Salute mentale e psichiatria: un’inclusione sostenibile?

Nonostante da diverso tempo il concetto di “malattia mentale” sia stato allontanato dal circuito delle scienze medico/psicologiche e dal sistema culturale in cui sono inserite, quando pensiamo alla psichiatria questo concetto non appare essere così lontano. Parlando di psichiatria aspetti quali l’esclusione, la cronicità e l’inabilità sembrano infatti essere ancora ampiamente presenti.

In che modo alcune pratiche psichiatriche sembrano ancora ad oggi continuare a perpetuare certi retaggi culturali? In che misura e attraverso quali vie potrebbe invece maggiormente coniugarsi con la salute mentale?

Per provare a costruire delle riflessioni intorno a questi quesiti il punto di partenza coincide forse con quello di origine: la generazione dello stigma. Questa parola che etimologicamente significa “marchio” genera una sorta di bollatura delle persone a cui viene impresso. Nel caso delle persone affette da disagio psichico questo si traduce in una serie di valutazioni a priori riguardanti caratteristiche di pericolosità, mancanza di integrità e incapacità. Le persone affette da disagio psicologico portano su di sé una marchiatura particolarmente profonda derivata da una lunghissima storia impregnata di paura, sospetto, inquietudine verso ciò che rappresenta la follia. Uno dei nuclei più problematici dello stigma risiede però nell’attuazione di comportamenti discriminatori associati ad esso. I tipi di comportamenti possono comprendere ed essere facilmente ravvisabili, anche ai giorni nostri, in fenomeni quali: la preclusione all’accesso a certe opportunità come un posto di lavoro, nella segregazione attraverso la concentrazione dell’utenza psichiatrica in specifici luoghi, nella coercizione attraverso la sostituzione della volontà della persona o nella presa di decisione da parte delle autorità (Carozza, 2021). Tutti questi atti discriminatori hanno come profonda conseguenza quella di preservare le credenze stigmatizzanti intorno al disagio psicologico grave e di alimentare processi di esclusione limitando quelli di reintegrazione (Carozza, 2021).

All’interno di questo scenario ancora molti servizi della psichiatria purtroppo non sembrano essere riusciti ad operare un adeguato processo di svincolo da certi tipi di fenomeni rimanendovi invece profondamente attaccati. Esempio evidente è l’utilizzo ancora ampiamente diffuso e radicato di pratiche medicalizzate e assistenzialistiche. Come ad esempio: una mancanza del coinvolgimento della persona nell’impostazione del trattamento e della terapia farmacologica, una sostituzione alla persona nei bisogni personali, una separazione della componente medica dal trattamento globale della persona, forme di tutoraggio, farmaci a vita ecc..

Tutti questi aspetti contribuiscono fortemente a sostenere processi di marginalizzazione e a limitare di conseguenza il raggiungimento di una effettiva possibilità di realizzazione di una “Recovery” individuale. L’approccio di cura centrato sulla recovery (Recovery Centered) dovrebbe infatti rappresentare il nuovo cambiamento di approccio nella cura dei pazienti con patologia psichica grave. Nel modello proposto si esplicita un superamento dell’impostazione tradizionale in cui il paziente è un ricevente passivo delle cure, passando da “un agire su” “ad un agire con” (Mezzani, 2017). Attraverso la partecipazione attiva e in stretta collaborazione col medico, il paziente raggiunge così una maggiore consapevolezza delle proprie difficoltà e di come migliorare attivamente la propria vita all’interno del suo contesto sociale. Pensare al paziente in un’ottica di recovery significa compiere lo sforzo di comprendere e valorizzare gli aspetti soggettivi specifici delle persone affette da disagio psichico. Significa passare “da una oggettivazione ad una reciprocazione, alla riscoperta della globalità della persona (del soggetto), al di là di operazioni di lettura psico-tecnologiche, come realtà pre-categoriali cui rapportarsi” (Mezzani, 2017). Mantenere un approccio medicalizzato significa invece continuare ad imporre in modo passivo alle persone trattamenti psichiatrici che favoriscono processi di oggettivazione sostenuti da atteggiamenti di “autoritarismo e di distanza terapeutica” (Mezzani, 2017).

A riprova di ciò è la constatazione di come ancora in diversi servizi di psichiatria tuttora vengano utilizzate in maniera diffusa differenti forme di contenzione.
Le tipologie di contenzione si sono ad oggi evolute e modificate andando a incarnarsi in forme moderne più sottili e impalpabili. Tra esse troviamo ad esempio: la contenzione ambientale attraverso la “bunkerizzazione” dei luoghi di cura (divieti di accesso, limitazione delle visite, telecamere), quella chimica attraverso l’annichilimento della persona attraverso la somministrazione di psicofarmaci in sovra dosaggi, quella diagnostica attraverso i farmaci a vita o l’incapacità di intendere e di volere.

Se l’utilizzo di queste “nuove forme di contenzione” (Cipriano, 2015) rappresenta già di per sé un fallimento nel distaccarsi da un paradigma appartenente al passato, alcuni studi hanno anche documentato la presenza di una tenacia nel cercare di mantenerlo in vita.
Dalla ricerca « Progres Acuti », commissionata dall’Istituto Superiore di Sanità` e relativa alle contenzioni effettuate a livello nazionale nell’anno 2001, è emerso che ben l’80% dei 289 S.P.D.C. censiti hanno praticato almeno una contenzione con mezzi meccanici (Cipriano, 2015; G. Dodaro, 2011). L’approfondimento dei dati emersi dalla ricerca suggeriscono inoltre la presenza di diversi “eventi sentinella” su cui riflettere (G. Dodaro, 2011). Uno di questi è che la contenzione parrebbe venir praticata con una frequenza superiore a quella che potrebbe reputarsi fisiologica per uno strumento pensato invece per essere adottato in situazioni straordinarie (G. Dodaro, 2011).
Sembrerebbe, inoltre, impiegata sovente in funzione preventiva rispetto a comportamenti aggressivi, ossia come forma di intervento anticipato rispetto all’insorgenza di un pericolo attuale per la vita o l’incolumità fisica del personale sanitario o degli altri ospiti della struttura (G. Dodaro, 2011) . Infine, la contenzione meccanica non rappresenterebbe nella maggior parte dei casi una soluzione di breve durata rispetto a un problema di sicurezza che viene invece protratta per uno svariato numero di ore (G. Dodaro, 2011).
Alla luce di queste considerazioni ci troviamo allora di fronte a un contesto di cura che non si limita ad inibire i processi riabilitativi ma che opera attivamente nel riproporre forme coercitive volte a mantenere atteggiamenti segreganti e medicalizzanti.

Ma come è possibile dunque che di fronte a questi atteggiamenti visibilmente discriminatori poco venga fatto per cercare di arginarli?
A questo quesito P. Cipriano offre una semplice risposta che sintetizza in quello che definisce il conflitto ampiamente diffuso tra “l’etica di cui è intrisa la cura nei confronti del paziente e le scarse risorse economiche che dovrebbero permettere di sostenerla” (Cipriano, 2015): la mancanza di risorse andrebbe a minare la possibilità di rispettare un certo tipo di etica intrinseca alla cura. La traduzione di questo conflitto la possiamo ad esempio osservare nel momento in cui ci sia una somministrazione di una terapia farmacologica superiore perché non è presente abbastanza personale medico, nella telecamera perché non è presente una sorveglianza adeguata, nella ricetta medica al posto del colloquio perché non si ha abbastanza tempo, nel legare il paziente al lettino perché non si hanno le forze per fare diversamente. Dietro a questo baluardo in cui i diversi servizi di psichiatria saldamente si scherniscono, come in un tempo passato la risultante non cambia e rimane il bisogno di mantenere una presa di distanza dalle forme gravi di sofferenza.

Nel tentativo di abbattere questo baluardo così radicato, alcuni hanno provato a costruire degli scenari alternativi che potessero suggerire delle differenti modalità per cercare di farvi fronte.

Nel 2006 nasce il Club S.P.D.C. aperti “No Restraint” un movimento a cui hanno aderito differenti S.P.D.C. e il cui obiettivo è stato quello di promuove l’abolizione di tutte le forme di contenzione anti-terapeutiche nel rispetto della dignità umana e di alcuni diritti fondamentali, tra cui il diritto di accesso alle più opportune tecniche di intervento medico, psicologico, etico e sociale. Da questa esperienza, utilizzando anche la verifica basata sull’evidenza, è emerso che nei reparti dei servizi in cui non è praticata la legatura l’aggressività e la violenza del paziente rappresenti « una ben più rara evenienza » (G. Dodaro, 2011) rispetto a quelli in cui la “Restraint” è una pratica routinaria. La pratica “No Restraint” funge da premessa per la sicurezza all’interno del reparto, per la ragione che « previene la formazione di quell’atmosfera di terrore in reparto che spinge i pazienti, soprattutto quando essi divengono abituali, a rispondere e a prepararsi a rispondere con la violenza che apprendono in corsia », (G. Dodaro, 2011) e che rende il lavoro più complicato e pericoloso.
Attraverso questo tipo di esperienza emerge dunque come sia possibile creare un luogo di cura libero dalle forme di contenzione attraverso l’impiego di forme che siano invece contenitive in modo terapeuticamente, giuridicamente e deontologicamente fondato (V. Ferioli, 2013). Un esempio di questo è osservabile nella sequenza per cui il momento della contenzione meccanica è sostituito con quella dialogica che, a seconda delle diverse situazioni, può passare a quella farmacologica fino ad arrivare a quella fisica e di allontanamento sempre all’interno di una cornice di cura (V. Ferioli, 2013).

L’elemento determinante non riguarda dunque tanto l’assenza di strumenti di contenzione quanto piuttosto il loro utilizzo in una forma di tipo contenitiva, e non coercitiva, che è invece propria della cura (V. Ferioli, 2013). La via che è stata tracciata è allora dunque quella rivolta alla preservazione dei processi di soggettivazione dell’individuo, l’unica capace di garantire l’utilizzo di strumenti in modo terapeutico anche se istituzionalizzanti. Riconoscere la soggettività individuale significa creare una connessione con il vissuto esperienziale dell’altro come elemento imprescindibile per essere sempre guidati nell’attuazione di interventi, di qualunque tipo essi siano, volti al benessere del soggetto.
La conciliazione tra un modello improntato sul concetto di “malattia” psichica e quello di “salute” mentale risiede forse non tanto nel negare gli aspetti di gravità legati a questo tipo di condizioni di malessere, quanto piuttosto nel tenere a mente che nonostante questo siamo in presenza di soggettività danneggiate che chiedono strumenti di riparazione.
Quando questo tipo di pensiero riuscirà ad essere quello prevalente allora forse potremo pensare ad un modello di cura integrato e incentrato sulla “Recovery” individuale che accoglie i limiti del singolo e promuove le potenzialità momentaneamente sopite dalla sofferenza. Fino ad allora invece la sofferenza psichica grave continuerà ad essere tenuta a distanza di sicurezza attraverso pratiche medicalizzate ed emarginanti.
Scrive S. Bolognini: “La determinazione del terapeuta risiede nel tener duro di fronte alla sofferenza, a non recedere di fronte all’oscurità, a non abbandonare il paziente” (S. Bolognini, 2002”).

Bibliografia

S. Bolognini, “L’empatia Psicoanalitica”; Bollati Boringhieri, 2002, Torino.

R. Mezzina, “Per una discussione critica sul tema della Recovery in Italia e in Europa” ; Journal of Mental Health, 2017.

P. Carozza, “Contrastare lo stigma della malattia mentale: obiettivo dei servizi di salute mentale di
comunità” ; Journal of Health Care Education in Practice, 2021

V. Ferioli, “Contenzione: aspetti clinici, giuridici e psicodinamici”; Psichiatria e Psicoterapia, 2013

G. Dodaro, “Il problema della legittimità giuridica dell’uso della forza fisica o della contenzione
meccanica nei confronti del paziente psichiatrico aggressivo o a rischio suicidario”, Rivista medica
di medicina generale, 2011

P. Cipriano, “Il manicomio chimico, cronache di uno psichiatra riluttante”; Eleuthéra, 2015