PBT e PTM a confronto. Riflessioni su integrazione e criticità verso una psicologia demedicalizzata.

Illustrazione di e grazie a Andrea Pisano aka Anarcopoiesi

You are an individual in a context,
not a syndrome in a box.
 Diana Hill, Ph.D.

Il Boom delle tecniche. Tra protocolli e contesti: una riflessione di partenza.

Negli ultimi anni, la psicologia clinica e la psicoterapia hanno vissuto un proliferare di approcci terapeutici, ciascuno con la promessa di rappresentare il miglior metodo per rispondere al disagio e alla sofferenza umana. Questi modelli, tecniche e terapie sono diventati un elemento centrale nella formazione di psicologi e psicologhe, e non è difficile osservare una crescente capitalizzazione delle proposte, filtrate attraverso gli ordini professionali regionali e nazionali, nonché da enti privati e del terzo settore.

Questa spinta verso il costante approfondimento e miglioramento dell’efficacia terapeutica, sicuramente importante e preziosa, rischia di oscurare un elemento essenziale: le terapie non sono solo strumenti tecnici ma anche linguaggi che riflettono specifiche visioni del mondo. Un eccessivo tecnicismo, spesso alimentato dalla ricerca di protocolli standardizzati, rischia di ridurre la sofferenza psicologica a un problema puramente individuale, ignorando le complesse dinamiche sociali e culturali.

In questo contesto, l’esplosione dei protocolli terapeutici assume una rilevanza particolare. La crescente ricerca di modelli che promettono risultati concreti e misurabili ha portato alla diffusione di un numero sempre maggiore di approcci standardizzati. Questi protocolli, supportati da studi empirici e dalla ricerca, vengono spesso presentati come soluzioni universali per una varietà di disagi psicologici, dalla depressione all’ansia, dalle difficoltà relazionali alla gestione dello stress. Tuttavia, questo approccio rischia di ridurre la terapia a una mera applicazione di procedure, privando il processo terapeutico della sua dimensione relazionale e umana. Il “boom” di questi protocolli non è solo un fenomeno di crescita delle tecniche, ma anche un segno della crescente esigenza di rassicurazioni e risultati rapidi, talvolta a scapito di una comprensione più profonda e contestualizzata dei vissuti e della sofferenza.

Questo articolo intende esplorare il possibile legame tra le terapie di terza ondata della CBT e due modelli innovativi, la neonata Terapia Basata sui Processi (PBT)(Ong et a., 2022) e il Power Threat Meaning Framework (PTM)(Johnstone et al. 2018). L’ipotesi è che, nel contesto della pratica clinica, questi approcci possano in qualche modo «completarsi a vicenda», integrarsi. 

Si procederà inizialmente con una descrizione dettagliata dei due modelli, per poi metterli a confronto attraverso l’analisi di cinque dimensioni chiave. Il focus è un confronto critico che evidenzi la necessità di un approccio psicologico che eviti la patologizzazione del disagio e riconosca la complessità della condizione umana. Come possiamo evitare il rischio di cadere in uno “psicoterapismo” (Bessone, Sasson, Lioy 2022) riduzionista, trattando tutto come un problema interno, ignorando il contesto sociale e relazionale? 

Le Terapie di Terza Ondata nel panorama della CBT

Definite anche «terapie di terza onda» o «terapie di terza generazione», le terapie di terza ondata si sviluppano in risposta ai limiti delle prime forme di terapia cognitivo-comportamentale e rappresentano una svolta significativa nell’evoluzione della psicoterapia cognitivista.  ll termine “terza ondata” fu usato per la prima volta da Hayes, psicologo comportamentista e fondatore dell’Acceptance and Commitment Therapy, nel 2004, all’interno di un articolo scientifico «Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies».

La prima ondata, fortemente influenzata dal comportamentismo, si basava sull’idea che i comportamenti disfunzionali fossero appresi attraverso processi di rinforzo e, di conseguenza, potessero essere modificati introducendo nuovi comportamenti funzionali. Le tecniche chiave includevano l’esposizione graduale alle situazioni temute e l’analisi funzionale dei rinforzi.

La seconda ondata nasceva dai limiti del comportamentismo, integrando l’influenza dei processi cognitivi. Il modello cognitivo-comportamentale si concentrava sul cambiamento di pensieri e convinzioni disfunzionali che influenzano il comportamento. Questo approccio è oggi il più accettato dalla comunità scientifica per i suoi risultati empirici, pur riconoscendo due limiti principali: la nascita di sintomi senza esperienze dirette e la persistenza di sintomi nonostante la ristrutturazione cognitiva.

Il solo comportamento o il riduzionismo cognitivista lasciavano lacune da risolvere. 

La terza ondata della terapia cognitivo-comportamentale tentò di risolvere i limiti precedenti; mentre i modelli precedenti erano focalizzati su comportamenti e pensieri disfunzionali, questi nuovi approcci si concentrano sull’accettazione delle emozioni e sulla flessibilità psicologica. 

Immagine 1. Panoramica Terapie di Terza Ondata, a cura dell’autrice.

Sebbene le terapie di terza ondata abbiano riscosso un ampio successo in ambito clinico, consolidandosi come interventi evidence-based riconosciuti anche oltre il campo delle scienze cognitive, non sono tuttavia esenti da critiche.

Uno dei principali limiti, risiede nella potenziale riduzione della sofferenza psicologica a “processi interni”, ignorando il contesto socio-culturale e relazionale in cui la persona vive (Gergen, 2009). Questo potrebbe contribuire a depoliticizzare il disagio psicologico, spostando l’attenzione dalle cause sociali e strutturali (es. disuguaglianze, oppressione) a soluzioni individualizzate.

Inoltre alcuni critici sostengono che molte delle terapie di terza ondata, soprattutto nelle loro prime fasi, non abbiano accumulato una sufficiente base empirica solida paragonabile alla CBT tradizionale (Hofmann et al. 2010). 

Altri, soprattutto provenienti da contesti non occidentali, ritengono che terapie come la mindfulness, derivate dal buddismo, siano state decontestualizzate e ridotte in semplici tecniche, senza un’adeguata comprensione delle loro radici spirituali o del loro impatto culturale (Sharf, 2015). Questo può portare a una banalizzazione di pratiche profondamente significative in contesti culturali specifici.

Infine, mentre le terapie di terza ondata enfatizzano un approccio transdiagnostico, alcuni clinici e teorici criticano questa mancanza di attenzione alle specifiche diagnosi psicopatologiche. Ad esempio, l’ACT spesso enfatizza il ruolo di processi comuni come l’evitamento esperienziale, indipendentemente dalla specificità dei disturbi, il che può risultare riduttivo per la complessità clinica di alcune storie.

La Process Based Therapy (PBT)

La Process Based Therapy (PBT) rappresenta un’evoluzione delle terapie di terza ondata, cercando di andare oltre i protocolli terapeutici standardizzati. Definito come «modello di modelli», è un programma di ricerca clinico, promosso da Steven Hayes e Stefan Hoffmann a partire dal 2018 e nasce dalla consapevolezza dei limiti imposti dal paradigma medico, che ha dominato il campo della psicoterapia per più di cinquant’anni.

La PBT si propone di mappare i complessi fattori interagenti che contribuiscono al mantenimento del malessere e dei problemi psicologici. Anziché domandarsi quale protocollo applicare per ciascun sintomo – come ad esempio l’uso dell’ACT per la depressione, l’MBSR per l’ansia – la PBT pone una domanda più articolata: “quali sono i processi biopsicosociali fondamentali che devono essere affrontati con questa persona, dato il suo obiettivo, in questo contesto, e come possono essere modificati in modo più efficace ed efficiente?“

In questo approccio, i processi terapeutici vengono considerati come i meccanismi di cambiamento che portano al raggiungimento degli obiettivi desiderati del trattamento. La PBT si concentra su processi psicologici transdiagnostici, ossia fattori che influenzano vari tipi di sofferenza psicologica, indipendentemente dalla diagnosi formale. Piuttosto che trattare i disturbi come entità discrete, la PBT esplora processi comuni come la regolazione emotiva, la ruminazione e la rigidità cognitiva.

L’obiettivo principale della PBT è promuovere il cambiamento a livello dei processi sottostanti, al fine di rendere l’intervento più flessibile e adattabile alle specifiche esigenze della persona. 

Alla base della PBT si trova il modello evolutivo meta-esteso (EEMM), che organizza i processi terapeutici all’interno di un quadro evolutivo. La PBT adotta un approccio idiografico, in cui i clinici identificano variabili-chiave rilevanti per il problema presentato dal paziente, formulando ipotesi su come queste variabili siano correlate tra loro. Per rappresentare la direzione e la forza di tali relazioni, vengono utilizzati modelli grafici (si veda Immagine 2), che aiutano a visualizzare i processi di cambiamento e a guidare l’intervento in modo mirato ed efficace.

Un esempio clinico citato nell’articolo di Ong et al. (2022) è quello di Amy, una fittizia paziente con diagnosi di disturbo d’ansia generalizzato. Come si può leggere nell’articolo, il trattamento ha contribuito a migliorare la regolazione delle sue emozioni e a sviluppare una maggiore flessibilità nei confronti delle sue aspettative personali. Questo ha portato a un cambiamento significativo nella gestione della sua ansia e a un miglioramento nelle sue relazioni interpersonali. 

Immagine 2. Tratta dall’articolo “A process-based approach to cognitive behavioral therapy: A theory-based case illustration” (Ong et al.). Tradotta dall’autrice.

La funzione prevista della PBT è forse audace, ossia fornire un quadro teoricamente coerente e sufficientemente ampio da comprendere la gamma di orientamenti psicoterapeutici e fornire una lingua franca che gli psicologi e le psicologhe possano utilizzare per comunicare idee apparentemente disparate. 

Nonostante i suoi punti di forza, la PBT non è esente da critiche. L’eccessiva strutturazione dei processi rischia di ridurre la complessità delle esperienze umane a schemi troppo semplificati. 

Inoltre, la PBT potrebbe marginalizzare il ruolo del contesto sociale, interpretandolo prevalentemente attraverso il filtro dei processi individuali. Risulta, in sostanza, essere ancora troppo strutturata per affrontare appieno la complessità delle esperienze umane, specialmente se non si considerano fattori contestuali come le disuguaglianze sociali e le dinamiche di potere

Il Power Threat Meaning framework: una prospettiva post-diagnostica

Il Power Threat Meaning Framework (PTM), sviluppato da Lucy Johnstone e Mary Boyle, nasce come alternativa ai modelli diagnostici tradizionali. Il titolo solitamente non viene tradotto ma in italiano suonerebbe come “Modello teorico sui significati attribuibili alle minacce percepite in relazione alle azioni e alle forme strutturali di potere”. 

Il modello PTM si fonda su una base teorica interdisciplinare, attingendo da approcci cognitivi, teorie ermeneutiche, costruttiviste e post-strutturaliste, nonché da prospettive sistemiche. Integra inoltre elementi derivati da approcci spirituali e dalle testimonianze dei cosiddetti “esperti per esperienza”, oltre a incorporare contributi dagli studi di genere e dall’approccio narrativo condiviso da molte scienze umane.

Il modello rifiuta l’idea di una causalità deterministica tra esperienze di vita, sofferenza emotiva e processi biologici, proponendo invece una “visione probabilistica, contingente e sinergica”. Uno degli aspetti più significativi del PTM risiede nel suo fondare le storie individuali all’interno di dinamiche sociali, a livello di popolazione, che vengono sintetizzate nello schema di base. Ogni fattore presentato contribuisce in modo mediato e interdipendente, generando effetti che si amplificano o si riducono a seconda delle interazioni con altri elementi. Questa prospettiva abbandona l’assunto di validità globale delle formulazioni teoriche, caratteristica di una certa ricerca empirica che rischia di colonizzare i discorsi, pratiche e immaginario relativo alla sofferenza e alla costruzione degli individui a livello globale, riconoscendo che le difficoltà emotive e relazionali riflettono sempre i discorsi sociali prevalenti e le norme culturali dominanti. Di conseguenza, non esistono “disturbi” indipendenti dal contesto, poiché ogni esperienza di sofferenza è indissolubilmente legata ai contesti materiali, sociali, culturali ed economici in cui si sviluppa.

Un elemento imprescindibile del modello alternativo è il riconoscimento del significato soggettivo e della narrazione individuale – così come delle narrazioni sociali e culturali con cui questi sono in relazione – come centrali nella comprensione del disagio. Ciò richiede un’attenzione privilegiata agli studi qualitativi e al contributo diretto degli esperti per esperienza, valorizzando così la dimensione umana e narrativa delle esperienze di sofferenza.

Il PTM è un approccio critico che rifiuta l’idea di categorizzare la sofferenza psicologica attraverso diagnosi cliniche tradizionali, come la depressione o l’ansia e riconosce la centralità dei sistemi di cura nell’influenzare, anche attraverso le operazioni diagnostiche, di potere, positivamente o negativamente, la salute mentale delle comunità. Questo modello post-diagnostico cerca di comprendere la sofferenza umana esplorando come il potere, le minacce percepite e i significati attribuiti agli eventi della vita influenzino il benessere.

Un aspetto centrale nell’operazionalizzazione del modello PTM è il rifiuto della domanda “Cosa non va in te?”, tipica dei modelli medici, a favore di domande come “Cosa ti è successo?” e “Come il potere ha influenzato la tua vita?“. Questa prospettiva permette di comprendere la sofferenza non come un sintomo di una patologia individuale, ma come una risposta naturale a esperienze di disuguaglianza, oppressione o trauma. Il PTM offre un’alternativa alla medicalizzazione del disagio, proponendo una lettura più ampia e critica delle esperienze di sofferenza

Nonostante la sua portata innovativa, anche il PTM presenta alcuni limiti. Mentre è efficace nel decostruire il modello diagnostico, offre meno strumenti pratici per il trattamento clinico. La sua forza risiede nella comprensione del disagio, ma la mancanza di tecniche operative specifiche potrebbe limitarne l’applicabilità nella pratica terapeutica quotidiana.

Tra Onde e Significato: PBT e PTM a confronto.

Pur condividendo l’obiettivo di ridurre la patologizzazione del disagio, il modello PTM e la PBT si distinguono oltre che per i loro presupposti alla base (che ne determinano la loro traduzione in pratiche cliniche e/o di comunità), per priorità teoriche. Per evidenziare queste differenze, è stato effettuato un confronto articolato su cinque dimensioni fondamentali: l’origine del malessere, l’obiettivo della terapia, il ruolo del contesto sociale, il ruolo della diagnosi e l’approccio al cambiamento.

L’origine del malessere, secondo il modello PTM, risiede nella combinazione di potere, minacce percepite e significato attribuito alle esperienze, con un’attenzione particolare alle disuguaglianze sociali e alle esperienze di vita individuali. Al contrario, la PBT focalizza l’attenzione su processi disfunzionali, esperienze personali e sul contesto in cui queste si verificano.

Per quanto riguarda l’obiettivo della terapia, il PTM si propone di favorire la comprensione e la rielaborazione delle esperienze, promuovendo autonomia, empowerment e resilienza. D’altro canto, la PBT mira a modificare i processi disfunzionali, migliorare la flessibilità psicologica e promuovere una maggiore regolazione emotiva.

Il ruolo del contesto sociale riveste una posizione centrale nel modello PTM, che pone l’accento sulle dinamiche socio-culturali, sulle strutture di potere e sulle disuguaglianze. Nella PBT, invece, il contesto è considerato importante ma viene interpretato attraverso i processi individuali, mediandone l’impatto.

Sul fronte del ruolo della diagnosi, il PTM assume una posizione critica verso la diagnosi psichiatrica tradizionale, preferendo un’analisi narrativa delle esperienze e rifiutando la medicalizzazione del disagio. La PBT, invece, adotta un approccio transdiagnostico, relegando la diagnosi a un ruolo secondario rispetto alla comprensione dei processi sottostanti.

Infine, l’approccio al cambiamento nel PTM si basa su una comprensione critica e su una ristrutturazione del vissuto, sottolineando l’importanza dell’empowerment nel superare sentimenti di impotenza. La PBT, invece, enfatizza la modifica dei processi disfunzionali, promuovendo una gestione adattiva e una maggiore flessibilità.

In sintesi, il confronto tra il PTM e la PBT mette in evidenza le specificità e le somiglianze tra i due approcci, offrendo una panoramica utile a clinici e ricercatori per comprendere come ciascun modello interpreti e affronti il malessere psicologico. 

Immagine 3. Immagine 3. Confronto strutturato tra tre approcci psicoterapeutici: il modello PTM (Power Threat Meaning framework), le terapie di terza ondata e la PBT (Process-Based Therapy). A cura dell’autrice.

Oltre la diagnosi: come PBT e PTM rispondono alla complessità della sofferenza umana.

Sia la PBT che il PTM condividono una visione critica nei confronti della diagnosi tradizionale, rifiutando l’idea di una categorizzazione rigida come fondamento del trattamento. Entrambi i modelli privilegiano un approccio centrato sulla persona e sulla sua esperienza unica, superando la dicotomia mente-corpo per abbracciare una comprensione più ampia e complessa del disagio, intrecciando dimensioni psicologiche, sociali e culturali.

Tuttavia, le differenze tra i due approcci sono profonde e rispecchiano priorità teoriche e politiche diverse. La PBT si focalizza principalmente sui processi psicologici interni, proponendo interventi mirati alla modifica di schemi disfunzionali al fine di promuovere il benessere individuale. Si tratta di un modello pratico, operativo, orientato al cambiamento e all’adattamento. Il PTM, al contrario, sposta l’attenzione sul contesto sociale e sulle strutture di potere, analizzando come queste influenzino le esperienze di disagio e sofferenza. La sua cornice interpretativa non si limita a comprendere il disagio, ma mira a decostruire le dinamiche di oppressione e disuguaglianza che lo generano. Se la PBT interviene direttamente sulle difficoltà individuali, il PTM si propone come una lente critica per leggere e affrontare le radici socio-culturali del malessere.

Immagine 4. Descrizione sintetica delle differenze chiave tra i modelli PTM e PBT. A cura dell’autrice.

Questo confronto ci invita a riflettere sull’impatto ideologico che le terapie hanno a livello sociale. Sebbene PTM e PBT condividano l’obiettivo di ridurre la patologizzazione del disagio, si distinguono per le loro priorità teoriche e cliniche, e soprattutto per le differenze nei valori e negli intenti politici che le guidano. Mentre la PBT, pur essendo demedicalizzante, non si impegna direttamente in una visione politicamente trasformativa, poiché si radica comunque in un modello clinico, il PTM va oltre la dimensione clinica, proponendo un approccio che mira a sostenere gli individui nel trovare risposte che superino il campo della psicoterapia tradizionale. La difficoltà nel tradurre queste differenze in pratiche cliniche tangibili evidenzia quanto le implicazioni teoriche, politiche e valoriali di ciascun modello possano influenzare in modo significativo la loro applicazione nella pratica psicoterapeutica.

Queste differenze non implicano però necessariamente una contrapposizione. Al contrario, un’integrazione tra i due approcci potrebbe rappresentare un’opportunità per arricchire la pratica clinica. La precisione operativa della PBT nel riconoscere e modificare i processi psicologici disfunzionali potrebbe essere combinata con la profondità analitica ed epistemologica del PTM, capace di contestualizzare il disagio e le storie di vita all’interno di una cornice socio-politica più ampia. Ad esempio, un terapeuta potrebbe utilizzare il PTM per esplorare le origini sociali ed esperienziali della sofferenza, individuando le dinamiche di potere sottese, e applicare le tecniche della PBT per intervenire sui processi che mantengono e perpetuano il disagio. Questo approccio integrato consentirebbe non solo di alleviare la sofferenza individuale, ma anche di promuovere una maggiore consapevolezza critica, favorendo così un cambiamento che sia al tempo stesso personale e collettivo.

Il lavoro di confronto tra PBT e PTM riflette forse una tensione centrale nella psicologia contemporanea: bilanciare l’attenzione ai processi individuali con la comprensione critica del contesto sociale. Entrambi i modelli offrono contributi preziosi, ma è solo attraverso la loro integrazione che si può rispondere in modo completo ai bisogni delle persone. 

La crescente attenzione verso modelli come PBT e PTM riflette un cambiamento nel panorama psicologico: dalla patologizzazione del disagio a una visione che valorizza il contesto e i significati personali. Per evitare il rischio di ridurre la sofferenza a un problema esclusivamente individuale, è fondamentale integrare approcci che combinino la flessibilità psicologica con una comprensione critica delle dinamiche di potere. In un momento storico in cui il rischio di psicoterapismo – il trattare ogni disagio come problema individuale (si veda Bessone, Sasson, Lioy, 2022) – è più alto che mai, è fondamentale che i clinici e le cliniche adottino un approccio che riconosca la complessità della sofferenza umana. 

L’invito è di considerare le terapie e i modelli come strumenti complementari, non in competizione, e ad interrogarsi costantemente sugli assiomi valoriali e politici che sottendono ogni approccio. Solo così possiamo garantire che la psicologia resti al servizio del benessere umano nella sua complessità.

BIBLIOGRAFIA

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• Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. The Power Threat Meaning Framework (January 2018) (consultato il 28/09/2024).
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