Sulla fragilità della psichiatria: intervista a Benedetto Saraceno

Articolo di Gianluca D’Amico tratto da e disponibile interamente su Psicologia Fenomenologica.

Intervista effettuata in collaborazione con Matteo Bessone, psicoterapeuta dello Sportello TiAscolto! di Torino.

Benedetto Saraceno è uno psichiatra ed esperto di sanità pubblica. Ha lavorato a Trieste con Franco Basaglia e Franco Rotelli. Dal 1999 al 2010 è stato il direttore del Dipartimento di salute mentale e abuso di sostanze della Organizzazione mondiale della salute (OMS) e dal 2008 ha diretto il Dipartimento di malattie non trasmissibili. Attualmente è professore ordinario di Global Health alla Università di Lisbona. Durante la sua permanenza alla OMS, ha pubblicato lo storico Rapporto mondiale sulla salute mentale e ha sviluppato politiche di salute mentale e promozione dei diritti umani in paesi dell’Africa, delle Americhe, del Medio Oriente, del Sud Est Asiatico e dell’Estremo Oriente. Saraceno ha pubblicato più di duecento articoli su riviste scientifiche internazionali e alcuni libri fra cui Discorso Globale, sofferenze locali (Il Saggiatore 2014), Sulla povertà della psichiatria (DeriveApprodi 2017) e Psicopolitica (DeriveApprodi 2019).

Per iniziare questa intervista sulla salute mentale abbiamo deciso di partire dal nostro, limitato ma necessario, punto di vista. Per cui, essendo psicologi e psicoterapeuti, partiamo proprio da qui: Quale può essere il potenziale ruolo della psicoterapia nella costruzione di servizi di recoveryin salute mentale?

Psicoterapia è una parola abbastanza vaga e polisemica, in realtà non so bene cosa significhi. Usiamola pure a condizione che ci siano degli studi clinici controllati che dimostrino l’utilità di quello che ciascuno chiama psicoterapia. In sostanza soltanto per la psicoterapia cognitiva tali evidenze esistono. Le evidenze sull’efficacia delle psicoterapie in generale sono ancora deboli anche se si stanno accumulando nuovi interessanti dati.

Nella pratica quotidiana reale, ognuno fa quello che vuole dicendo di fare psicoterapia, quindi ho un certo imbarazzo in assenza di una definizione chiara.

Le evidenze più convincenti ci dicono che ascoltare una persona, dedicargli del tempo, mostrare empatia, non giudicarla, sono tutti fattori che possono influire positivamente sugli esiti. Se queste attitudini vengono chiamate psicoterapia va benissimo, anche se è come dire che ascoltare è meglio che non ascoltare, ascoltare in modo empatico e attento è meglio che avere un atteggiamento da burocrati e giudicanti. Anche se tutto questo non configura “la psicoterapia”, ma piuttosto definisce un atteggiamento di ascolto intelligente che anche una persona non formata ad alcuna specifica scuola può sviluppare.

Inoltre è invalsa la moda di usare la parola troppo e spesso a sproposito il termine “recovery”: spesso si vuole dire soltanto che non si dovrebbe saltare addosso a una persona, riempirla di farmaci, combattere una guerra santa contro i sintomi a tutti i costi ma, invece, sarebbe utile e doveroso discutere, negoziare e intraprendere un cammino condiviso con il paziente.

Tutto sommato, psicoterapia e recovery sono parole che descrivono una pratica già ben conosciuta da Jaspers, Biswanger e Minkowski e altro non è che stare ad ascoltare le persone con un atteggiamento empatico e offrire un modo di fare psichiatria umano e civile. Sono un po’ sospettoso di parole che fanno presagire che ci sia a monte un quadro tecnico molto sofisticato quando in realtà c’è un quadro etico e di accoglimento dignitoso che non necessita di scomodare parole complesse.

Quanto, con pochissimi terapeuti nei servizi, si possono costruire spazio di autentico ascolto dentro i servizi di salute mentale?

Ma, ancora una volta, che cos’è la psicoterapia? Oggi lo sforzo che dobbiamo fare è di non definirci più. Tutte le volte che ci definiamo raccontiamo delle pseudo-verità che servono semplicemente a darci identità personale e professionale. Immaginiamo per un momento un servizio pubblico territoriale in cui le persone possono arrivare senza appuntamento, sono accolte da un operatore che le ascolti per comprendere di cosa hanno bisogno in maniera empatica, civile dando tempo ragionevole alla prima domanda, orientando queste persone verso un secondo incontro più definitivo in cui si tenderà a costruire un percorso di sostegno al paziente, alla famiglia; ebbene, questo è un servizio che non ha fretta, che accoglie le persone in modo non classificatorio, è un servizio dove tutti gli operatori fanno tutto, nel senso che dovrebbe esserci uno standard medio di capacità tecnica di accoglienza comune a tutti a tutti gli operatori. Questo è un buon servizio, e non è importante affrettarsi a definire se si tratti di un servizio dove si “fa recovery” o dove si “fa la psicoterapia”; mi pare, come dice Helen Killaspy, che più alta è la qualità degli interventi aspecifici offerti da un servizio meglio è, ossia il servizio deve essere molto aspecifico nelle sue tecniche ma di alta qualità nella sua aspecificità. Non importa come uno si definisca, se come psichiatra o come psicoterapeuta, sono questioni molto vecchie e molto poco interessanti.
Al contrario, se i servizi sono costruiti in maniera tale che la gente arriva e trova un infermiere che gli da l’appuntamento col medico, il medico ha un quarto d’ora per ascoltarlo e gli fa una prescrizione farmacologica e chi si è visto si è visto fino al prossimo ricovero in emergenza: questo servizio non è un servizio che ha bisogno di fare psicoterapia o che ha bisogno di un recovery approach, è soltanto un pessimo servizio che non funziona.

Oggi i servizi oscillano tra due atteggiamenti predominanti: un intervento farmacologico più o meno appropriato oppure una risposta di residenzialità appena il malato non è più in una fase acuta: dunque farmaci nei Servizi di Diagnosi e Cura oppure letti nelle varie tipologie di residenze. Dunque, sempre LETTI.

I letti psichiatrici (SPDC, residenzialità varie, privati convenzionati eccetera) che ci sono oggi nel nord Italia sono probabilmente tanti quanti erano i letti nei manicomi prima della riforma. Che ci sia bisogno, nel mezzo di queste due risposte, di una terza via che è accoglimento, ascolto, empatia, accompagnamento del paziente dentro un percorso di recovery è certo, ed è proprio quello che manca oggi nei servizi.

Credo sia pericoloso me è pericoloso chiamare questa terza via “psicoterapia”, perché l’uso di questa parola ci fa pensare immediatamente a dei modelli di intervento che sono più o meno formalizzati. Per cui evviva la psicoterapia se per psicoterapia si intende riempire quello spazio tra intervento farmacologico e risposta residenziale ma perché ricorrere impropriamente a questo termine?”

Un buon servizio deve saper offrire molto più di questo in termini di accompagnamento; questa terza via dunque non la chiamerei “psicoterapia” perché si limita a configurare una serie di interventi complessi di natura non farmacologica volti alla cura e all’accompagnamento del paziente.

Tutto non si risolve nella psicoterapia e siamo d’accordo ma, nonostante questo, può la psicoterapia rappresentare una sorta di cavallo di troia per spostare l’asticella verso l’ascolto e l’accoglimento dei bisogni veri delle persone? Come si può fare una formazione che permetta di costruire un servizio di salute mentale complesso e orientato all’accoglimento dei bisogni veri della cittadinanza?

L’importante è non alimentare un vecchio dibattito che ricordo fin dall’inizio della mia carriera che vedeva le psicologhe che accusavano i medici di essere solo prescrittori di farmaci e i medici psichiatri lamentavano che le psicologhe erano delle chiacchierone che parlavano ma non si assumevano la responsabilità gestionale del paziente (e poi regolarmente si sposavano fra lor per una strana perversione): questo modello non è certo riproponibile perché è stupido e sterile.

Io non credo che gli psicologi in quanto psicoterapeuti siano quelli che portano la buona novella nei cattivi servizi; i servizi sono cattivi anche perché ciascuno è portatore di una sua piccola buona novella, ovvero di un suo piccolo sapere tecnico: gli psichiatri sono tronfi con il loro “saperino” psicofarmacologico, gli psicologi predicano con zelo religioso l’ascolto, gli infermieri rivendicano una supposta vicinanza maggiore ai bisogni dei pazienti e tutto questo non fa che riprodurre quella tipica e ben nota vecchia équipe incapace di offrire un servizio di alta qualità.
Io credo che oggi la formazione necessaria non debba tanto essere la formazione degli psicologi, o la formazione in psicoterapia ma che debba essere un processo mirato alla costruzione di un servizio capace di offrire interventi altamente qualitativi e altamente aspecifici in cui tutti gli operatori sanno fare tutto.

Dunque, se penso alla formazione penso a una formazione multiprofessionale in cui i formati stanno tutti insieme perché tutti hanno bisogno di imparare una cosa che si chiama servizio complesso. Dentro questa nozione troveremo una riabilitazione psicosociale che finalmente ponga fine all’ intrattenimento degli utenti con problemi gravi e di lunga durata, che promuova l’aumento della contrattualità sociale, che offra l’intervento di ascolto e di orientamento alla recovery, che costruisca un forte empowerment non simbolico ma reale degli utenti; gli utenti dovrebbero essere infatti parte attiva della costruzione delle strategie del servizio perché l’empowerment è un problema di condivisione del potere all’interno della costruzione dei servizi.

Mi ha molto colpito quando diceva “immagino una formazione insieme per un servizio complesso”, credo intendesse che questa formazione sia anche volta all’erogazione di un servizio che possa rispondere ai bisogni di salute della popolazione.
Mi domandavo, per riprendere i passaggi iniziali, quanto pesassero i giochi di potere categoriali e gli interessi delle specifiche categorie nell’ostacolare la realizzazione di servizi realmente orientati a ripristinare la reale contrattualità sociale dei pazienti.

Io penso che i servizi abbiano avuto e abbiano due grandi barriere alla costruzione del buon servizio complesso.
Uno è la difesa corporativa delle diverse discipline che non si è aggiornata nel corso degli anni ed è uguale a cinquant’anni fa: gli infermieri hanno un atteggiamento tra il lamentoso e l’arrogante: “noi sì che siamo a contatto con il malato”, in una retorica scontata; le assistenti sociali sono considerate come la cenerentola, che va in giro a fare le code in comune e in provincia e rivendica il fatto che lei in realtà è sotto sotto una piccola Freud mai riconosciuta in quanto tale; gli psicologi in realtà sono tutti dei piccoli Freud che pensano di dover educare i medici spesso visti come dei mostri che fanno tutti l’elettroshock e friggono il cervello dei pazienti; i medici infine che pongono una enfasi eccessiva e spesso ridicola a un sapere farmacologico che, in realtà, si apprende abbastanza facilmente e rapidamente.

La superiorità dei medici è abbastanza mitizzata e non si ha troppa voglia di parlare della fallacia degli strumenti diagnostici e in generale della crisi epistemologica in cui versa il modello biomedico della psichiatria.

Ognuno, seduto sulla sua limitata tecnica, la difende e in realtà non vede che i bisogni dei pazienti restano elusi, inevasi, interpretati invece che soddisfatti.
Dunque c’è una difesa corporativa ma ci sono poi anche reali differenze di potere fra le diverse categorie professionali. I medici hanno certamente più potere degli altri. I medici si autodefiniscono come i responsabili del servizio, come l’istanza suprema del trattamento e in questo, non solo mentono, ma siccome hanno più potere, lo esercitano.

C’è un doppio ostacolo. Da una parte dell’ostacolo ci sono il potere e i privilegi, dall’altra parte c’è la difesa corporativa dei microsaperi che in realtà sono piuttosto modesti.

Che è quello che stavamo facendo noi prima, tra l’altro… Con una certa dose di critica…

Certamente, il problema della formazione è una grande sfida, perché il problema non è fare formazione in psicoterapia, in psicofarmacologia, in riabilitazione ma piuttosto la formazione dovrebbe implicare interrogarsi su che cosa sia un servizio complesso, su cosa voglia dire, oggi, occuparsi di salute mentale in una comunità, cosa debba essere un servizio, cosa debba fare un servizio, cosa debba saper fare, come si debba fare per andare a casa delle persone, come si faccia ad andare a casa di una persona molto agitata, come si faccia a parlare con un famigliare, come si faccia a cercare delle alleanze nella comunità al di là del settore sanitario. Sono queste le cose che la gente non sa fare e che servono.

Domanda da un milione di dollari: secondo lei, si tratta di un sapere di tipo trasmissibile? Ovvero, nello specifico, come fare o che fare?

Certamente c’è un sapere by experience. Non so se eravate presenti seminario di Torino del 15 maggio quando l’infermiera di Settimo è intervenuta raccontando cosa si faceva nel servizio in cui lavorava: Ebbene, quella operatrice, con la sua esperienza, con la maturità con cui spiegava in modo intelligente i casi, è una formidabile potenziale formatrice e, ne sono certo, non si ispira a un modello teorico per definire quello che fa. Oggi fare formazione vuol dire soprattutto mettere insieme persone che hanno maturato un’esperienza di innovazione dei e nei servizi.

La grande sfida è probabilmente come rendere questo sapere esperienziale formalizzato in un contenuto trasmissibile. Questa era la sfida che mi sono posto quando ho scritto “La fine dell’intrattenimento” e “Sulla povertà della psichiatria”: la sfida di cercare di capire quanto le buone pratiche possono essere formalizzate in un sapere codificato.

Quando Giovanni Jervis scrisse il “Manuale critico di psichiatria” si domandava se tutto quello che di buono era stato fatto dalle esperienze di psichiatria democratica, una psichiatria innovativa e anti-istituzionale, potesse essere raccontato in un manuale critico di psichiatria. Ci fu, allora, una grande polemica perché Basaglia insorse dicendo che ogni volta che si cerca di formalizzare delle pratiche e delle buone esperienze in un sapere si compie di fatto un’operazione di anestesia e irrigidimento e ci si illude di poter costruire delle tecniche trasmissibili. Basaglia aveva un atteggiamento, come dire, di ricerca permanente e io credo che in quello specifico momento egli assumesse una posizione corretta però, oggi, credo che abbiamo anche una responsabilità di formazione e quindi di costruzione e di formalizzazione del sapere. Non possiamo limitarci ad un atteggiamento movimentista: “venite, vedete e crederete”, come se fosse sufficiente un atteggiamento puramente esperienziale.

Dunque, credo che la dimensione esperienziale sia fondamentale ma che ci sia anche
una sfida di natura epistemologica, che è quella di formalizzare la esperienza.
Quello che ci può molto aiutare è, attraverso dei grandi “cases studies” formare le persone a discutere attorno alle pratiche di un servizio, formare alla discussione, alla analisi della letteratura, alla comprensione degli studi clinici controllati e delle meta-analisi. Si tratta in sostanza di un mosaico di “pezzi” diversi di formazione e, ne sono convinto, uno dei pezzi che forma di più è l’epidemiologia. Troppo spesso gli operatori fanno affermazioni di natura molto astratta e basata su pregiudizi e poi invece si scopre che i pazienti del proprio servizio che stanno peggio sono quelli che credevamo ricevessero il meglio e quelli che stanno meglio sono quelli che pensavamo essere più abbandonati. Spesso l’epidemiologia ci fa vedere delle cose che non riusciamo a vedere solo con l’esperienza e con l’intuizione.
La conclusione è che la formazione è la trasmissione di esperienze innovative e il tentativo di costruire dibattito metodologico intorno alle pratiche dei servizi e intorno ai dati derivanti dagli studi sugli esiti dei servizi: Angelo Barbato è uno dei pochi che in Italia si sia posto in modo sistematico questo problema.

Quanto immagina che questo processo di maturazione dei servizi di salute mentale, di costruzione attorno alle buone esperienze, le buone intuizioni, le buone pratiche, i dati sugli outcomes possa svolgersi all’interno dei servizi e quanto, per come questi sono attualmente costruiti e visto che come diceva Basaglia “il potere recupera sempre”, all’esterno?
 Piccolo inciso, noi abbiamo costruito un servizio modestissimo, da cinque anni sul territorio, stiamo provando a farci riconoscere come buona pratica, piegandoci per entrare nelle griglie che ci sono richieste per questo, e abbiamo l’impressione di fare qualcosa che probabilmente funziona, di veramente innovativo, probabilmente ha dei buoni esiti, può rispondere ai bisogni della popolazione pur essendo purtroppo, nostro malgrado, completamente esterno rispetto al servizio pubblico. Allora, dove cercare l’innovazione? Quale il ruolo in questo processo delle forze esterne?

Non lo so, nel senso che si tratta di una questione di contesti culturali e politici e questi cambiano da luogo a luogo. Ci sono situazioni in cui una entità esterna può avere un’influenza e una autorevolezza, anche formativa, molto alta, oppure ci possono essere dei servizi che si consorziano e si offrono occasioni di formazione trasversali. In certi contesti (in verità assai pochi in Italia) può essere l’università a fare formazione; oppure vi sono le esperienze tipo summer school, come, ad esempio quella organizzata dal Centro Collaboratore dell’OMS a Trieste: in essa si trovano molte esperienze che si incrociano, persone che vengono da tutte le parti del mondo si raccontano quello che fanno e così la gente, in qualche modo, ne esce formata.

Non credo comunque che ci sia una ricetta unica: dipende dal contesto politico. Vi sono casi in cui, pur essendo esterne al servizio pubblico, alcune organizzazioni hanno la capacità e la autorità di convocazione culturale come è il caso di quanto sta facendo la professoressa Dirindin con il Coripe: si tratta di un momento alto di formazione che pur essendo esterna ai servizi, riesce a lanciare formazione innovativa e anche provocatoria.

Non c’è una risposta unica e molto dipende da quali sono gli equilibri di potere e quali gli equilibri delle forze culturali in campo: ad esempio a Torino esiste il Centro Frantz Fanon che pur essendo un luogo esterno ai servizi certamente può offrire della formazione di qualità.