Il setting clinico come determinante sociale della salute mentale e strumento di produzione o contrasto di disuguaglianze sociali

Condividiamo il paper  “Il setting clinico come determinante sociale della salute mentale e strumento di produzione o contrasto di disuguaglianze sociali” che contiene alcune delle riflessioni nate a partire dall’esperienza e delle riflessioni all’interno della pratica dello Sportello TiAscolto e della collaborazione con le altre realtà con cui siamo in rete. Il paper è inserito negli Atti del Convegno S.I.P.CO. (Società Italiana di Psicologia di Comunità) “Comunità imperfette: dalle dinamiche disgregative al decision making comunitario” , tenutosi a Palermo nel Giugno 2018, che potete trovare integralmente qui. 

Introduzione | La salute mentale si distribuisce lungo un gradiente socioeconomico: a ogni posizione sociale è associato probabilisticamente un livello di salute mentale determinato dalle condizioni di vita quotidiane dei soggetti (Determinanti Sociali di Salute; WHO, 2014). Inoltre, a parità di condizioni materiali, le comunità meno stratificate, godono di migliore e maggiore salute sia mentale che fisica rispetto a quelle caratterizzate da un gradiente socioeconomico più ampio (Wilkinson & Pickett, 2011).
I meccanismi di stratificazione sociale sono legati alla distribuzione disuguale nel corpo sociale dell’insieme delle risorse materiali, di status e di aiuto che permettono ad ogni individuo di esercitare controllo sulla propria vita (Costa, 2014) e che determinano l’insieme dei vincoli e delle opportunità che i soggetti e i gruppi sociali sperimentano nell’interazione con il contesto.
La pratica clinica e la psicoterapia, all’interno di questa prospettiva, rischiano di costituire un doppio pericolo per il benessere della popolazione: da una parte perché, come già ampiamente discusso in letteratura (Martìn-Barò, 2018; Laverack, 2018; Saraceno, 2017; Costa, 2014, Wilkinson & Pickett, 2011; Prillentelsky, 2008; Foucault, 1976), rischiano di relegare all’interno del setting clinico, neutralizzandoli nell’individualismo dei processi psichici, i segni di una sofferenza talvolta frutto dell’incorporazione di strutture e processi sociali ingiusti.
Il secondo pericolo, solo raramente evocato, è costituito dalla possibilità che pratica clinica abbiano un ruolo attivo nei processi di stratificazione sociale tramite la creazione e il mantenimento di una distribuzione diseguale delle possibilità di accesso al setting clinico.
Così facendo, rischiano inconsapevolmente di dividere la comunità alimentando processi che Prillentelsky (2008) chiama “oppressione politica: la creazione di barriere, materiali, economiche, alla piena realizzazione di autodeterminazione e partecipazione democratica”.
Nell’attuale congiuntura storico-sociale-economica tali effetti iatrogeni sarebbero amplificati in Italia dall’impossibilità di accedere, per coloro i quali si trovano in condizioni di disagio non acuto e di svantaggio economico, a servizi di salute mentale pubblici (nonostante l’inserimento dell’assistenza psicologica all’interno dei Livelli Essenziali d’Assistenza con Decreto 12.01.17 pubblicato in Gazzetta il 18/3/17) a causa dei criteri, funzionali alla razionalizzazione delle insufficienti risorse, che ne regolano l’accesso.
In sintesi, gli indubbi benefici clinici per soggetti appartenenti a categorie avvantaggiate e benefici economici e simbolici per gli psicoterapeuti non sembrano poter giustificare l’utilizzo incondizionato di setting tradizionali i quali potrebbero inconsapevolmente produrre sofferenza: a. a livello sociale creando, alimentando e mantenendo, divisioni in seno alla comunità (stratificazione sociale) b. impedendo l’accesso alle risorse di aiuto agli individui appartenenti a categorie più svantaggiate, con maggior probabilità di malessere psicologico.
L’attuale direzione della psicologia clinica sembra dunque incompatibile con quanto auspicato da Saraceno (2017): “non è più sufficiente essere consapevoli, sul piano teorico, del ruolo che i determinanti sociali della salute mentale e le disuguaglianze esercitano nell’etiopatogenesi della sofferenza, tale conoscenza deve trasformarsi in un cambiamento reale dei modelli operativi”.

Metodi | É stato creato un servizio di psicologia, counseling e psicoterapia, lo Sportello TiAscolto! la cui attività all’interno del setting clinico non prescinde dalle disuguali possibilità di accesso alla cura che operano all’esterno del setting. Tale consapevolezza ha portato il servizio all’introduzione di alcuni dispositivi (Foucault, 1976) funzionali al  benessere sociale dell’utenza (Keyes,1998) e alla sostenibilità dal punto di vista sociale ed economico del servizio.
Tra gli altri risultano particolarmente significativi:
1. la negoziazione di una tariffa variabile in primo colloquio tra operatore e cittadino;
2. l’equa redistribuzione degli utili del servizio tra gli operatori impegnati nell’attività clinica in base ad una tariffa oraria media.
Questa coppia di dispositivi permetterebbe di: 1. contrastare alcuni degli effetti di stratificazione della comunità e di esclusione di alcune categorie svantaggiate ampliando gradi di libertà, opportunità e capacità di azione (Sen, 1999); 2. redistribuire le disuguali risorse (economiche, di aiuto e di status) presenti sul territorio in diverse fasce socioeconomiche; 3. attivare nei cittadini processi di empowerment (Laverack, 2018), coinvolgendoli nel processo decisionale relativo ad una tariffa sostenibile, responsabilizzandoli rispetto al proprio percorso di cura e alla sostenibilità del servizio stesso; 4) garantire una giusta remunerazione ai clinici del servizio; 4. facilitare negli operatori lo sviluppo di una chiara consapevolezza dell’interconnessione tra il proprio operato, le disuguaglianze sociali e i determinanti sociali della salute mentale nella comunità in cui operano; 5. promuovere negli operatori l’attivazione di processi identitari individuali e gruppali, lungo il continuum professionista-cittadino, legati al proprio ruolo nelle dinamiche di potere presenti nella società. La negoziazione della tariffa costituirebbe un nuovo elemento di appartenenza al “gruppo operatori”, collettivamente impegnato sia nella messa in discussione delle pratiche cliniche che, tramite questa, degli assetti sociali (intesi come l’insieme delle relazioni che formano la struttura sociale)

Risultati | Le principali criticità emerse con l’introduzione di tali dispositivi sono state:
1. la gestione condivisa dell’elevato numero di accessi arrivati a saturare la disponibilità di presa in carico del servizio con un appesantimento del carico di lavoro e conseguente calo della qualità dell’attività clinica. Questo suggerisce una funzione selettiva del flusso di accessi ossia uno sbarramento determinato dall’impossibilità economica in relazione alla soglia introdotta dalla tariffa di mercato;
2. l’accordo su condizioni economiche eccessivamente sbilanciate in favore di alcuni utenti che non ne avevano effettiva necessità a scapito della sostenibilità del servizio. Quest’ultima criticità ha determinato un decremento delle risorse destinate agli utenti in reali condizioni di svantaggio economico e la collusione con aspetti intrapsichici di individui che avrebbero potuto giovare di un approccio più rigoroso alla negoziazione del setting, rischiando di trasformare l’accessibilità per tutte e tutti in intervento iatrogeno per alcuni.

Conclusioni | L’introduzione del setting co-costruito nell’incontro tra operatore e cittadino ha permesso di verificare, a partire da una pratica trasformativa, la sostenibilità per gli operatori nel medio periodo di setting più vicini ai reali bisogni di una fascia di popolazione svantaggiata. Tali setting possono essere considerati come determinanti sociali in grado di promuovere o meno la salute mentale in tutti i cittadini e la comunità territoriale, ridisegnando i rapporti di potere economico e simbolico tra operatore e cittadino o mantenendo l’assetto sociale esistente.
Il rovesciamento del setting tradizionale ha facilitato l’analisi dei processi storici di produzione, reificazione e legittimazione, demistificandone la pretesa naturalità e neutralità in favore di una connotazione politica, funzione dei rapporti tra chi detiene il potere di definirne le condizioni di accesso e il resto della comunità.
Ciascun setting rappresenta una possibilità di veicolare in diversa misura gli interessi e i bisogni (simbolici e materiali) delle classi svantaggiate, facilitandone processi di liberazione (Martìn-Barò, 2018) e delle classi avvantaggiate, (ri)producendo e mantenendo processi evitabili di esclusione e stratificazione responsabili delle disuguaglianze sociali e di salute. Il setting tradizionale, manifestazione degli interessi dominanti della comunità degli psicologi clinici sembra essere allineato con maggior consistenza e frequenza agli interessi delle classi avvantaggiate.

Ciascun setting, in altri termini, esprime un diverso posizionamento da parte degli psicologi clinici, all’interno del continuum che va da contrasto a riproduzione delle disuguaglianze sociali. Le scelte dei clinici possono mantenere processi sociali iniqui riproducendo l’ordine sociale esistente oppure possono porsi come attivi strumenti di rinegoziazione a partire dal confronto con i bisogni reali di chi si trova in posizione di svantaggio.

Nonostante le criticità emerse, la sostenibilità del setting proposto, insieme alla presenza di esperienze analoghe come la Rete di Psicoterapia Sociale del Piemonte e la piattaforma Psicoterapia Aperta, suggeriscono la possibilità che gli psicologi clinici possano agire, tramite l’introduzione di setting a geometria variabile e nuove forme organizzative, nell’interesse di tutta la comunità, su processi solitamente ritenuti di pertinenza esclusiva della psicologia sociale e della psicologia di comunità, partecipando alla costruzione di una società più giusta e più sana, in cui il benessere psicologico sia inteso come bene comune di cui tutti possano prendersi attivamente cura.

Riferimenti bibliografici

Costa, G. et al. (2014). L’equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità. Milano: Franco Angeli.
Foucault, M., & Tarchetti, A. (1976). Sorvegliare e punire: nascita della prigione. Torino: Einaudi.
Keyes, C. L. M. (1998). Social well-being. Social psychology quarterly, 121-140.
Laverack, G.(2018). Salute pubblica. Potere, empowerment e pratica professionale. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed. Martín-Baró, I. (2018). Verso una Psicologia della liberazione. In M. Croce, & F. Di Lernia (Eds.), Psicologia della Liberazione (pp. 69–92). Roma: Bordeaux.
Prilleltensky, I. (2008). The role of power in wellness, oppression, and liberation: The promise of psychopolitical validity. Journal of Community Psychology, 36(2), 116-136.
Saraceno, B. (2017). Sulla povertà della psichiatria. Roma: DeriveApprodi.
Sen, A. (1999). Development as freedom, New York: Oxford University Press.Wilkinson, R., & Pickett, K. (2011). The spirit level: Why greater equality makes societies stronger. Bloomsbury Publishing USA.
World Health Organization. (2014). Social determinants of mental health. World Health Organization


Si rimanda al paradigma PTM Power Threat Meaning per un’ulteriore disamina. https://sportellotiascolto.it/2018/07/23/potere-power-threat-meaning-framework-disuguaglianze/