Dove accade la cura. Il setting tra inclusione, protezione e collusione, dentro e fuori la stanza.

“Un legittimo obiettivo della psicoterapia è quello di sostenere l’opposizione e la resistenza alla cultura dominante, fintanto che ciò appare coerente con l’agency che il paziente desidera esercitare”

Elliot L. Jurist

“Si può parlare di terapia solamente riferendosi alle classi medie e alte, perché queste classi posseggono i mezzi di produzione e con questi mezzi creano istituzioni in cui potersi riabilitare” [1]. Così Basaglia rispondeva ad una domanda relativa alla sofferenza mentale ed alla cura, ormai quarant’anni fa. Oggi possiamo osservare come la dimensione della cura “psi” sia estesa ad un pubblico vasto nella nostra società, dove è presente quasi in maniera pervasiva, e la psicoterapia, sulla carta, rappresenta un dispositivo di cura a cui potenzialmente può rivolgersi tutta la popolazione.

Da un lato ciò si accompagna al rischio di un’eccessiva psicologizzazione delle diverse dimensioni dell’esistenza, spostando su un livello di cura individualistica e intrapsichica la risposta a vuoti lasciati altrove dalla società contemporanea, che in questo modo non viene messa in discussione (si vedano ad esempio [2], [3], [4]).

Contestualmente però la maggior pervasività della psicologia nella società può permettere di riconoscere ad un numero maggiore di persone il diritto di “esprimere il dolore, cioè di esprimersi soggettivamente, perché esprimere una sofferenza esistenziale è esprimersi soggettivamente” [1]. La possibilità di esprimersi soggettivamente e di non soffrire le conseguenze del mettersi troppo in mostra, storicamente concessa solo agli individui che fanno parte della cultura dominante, può rappresentare un nuovo orizzonte per la psicologia: offrire davvero a tutti e tutte, grazie alle proprie pratiche, quella libertà di movimento nell’esprimere le proprie emozioni [5].

In questo senso la questione che solleviamo non è qui focalizzata sui mezzi a disposizione dei cittadini che possono loro permettere o rendere maggiormente difficile accedere alla cura, ovvero “entrare nella stanza”, quanto provare ad interrogare lo stesso dispositivo di cura con questa chiave di lettura (per un approfondimento sul tema dell’accessibilità e delle disuguaglianze sociali come determinanti della salute mentale si rimanda a [6]).

Tutti gli approcci di psicoterapia hanno, in modo esplicito o implicito, pretese di universalità (la psicoterapia in quanto scienza non può esimersi da questo). Tuttavia spesso le teorie che guidano l’intervento clinico non si soffermano su quale sia la visione della società e della natura umana, in termini valoriali, che sottostà al proprio approccio teorico, e di come questa incontri le diverse stratificazioni sociali in cui è situata oggi. Questo aspetto, che sia o meno oggetto di riflessione, inevitabilmente condiziona le teorie sull’eziopatogenesi e sulla tecnica terapeutica, da cui derivano le politiche relazionali che guidano la costruzione del setting psicoterapeutico ed ogni pratica clinica, con le implicazioni etiche e deontologiche che da esse, inevitabilmente, derivano [7].

In tal senso sebbene il dispositivo di cura sia rivolto prevalentemente all’individuo o a gruppi di individui, ogni atto clinico, a partire dalla costruzione del setting, rappresenta anche un atto politico che, in modo più o meno esplicito e consapevole, corrisponde ad una presa di posizione nei confronti della nostra società, inclusi quegli aspetti della nostra società che concorrono a generare sofferenza nelle persone, a fronte dei quali lo psicologo non può agire in modo neutro.

Dietro l’erogazione di psicoterapia vi è sempre la messa in atto di politiche, a partire dalla costruzione del “dove” avviene la cura, dagli aspetti concreti e relazionali del contenitore che determina e consente il processo terapeutico. Il setting veicola metamessaggi, in cui la coppia, e dunque il processo terapeutico stesso, è immerso: alla base di qualsiasi atto “scientifico” vi è sempre, prima di tutto, un giudizio etico e morale, sosteneva già Carl Rogers.

Oggi uno psicoterapeuta non può esercitare il proprio ruolo senza le riflessioni che derivano dalla consapevolezza della costruzione sociale dei ruoli nella cura, soprattutto quando il dispositivo di cura si basa sulla relazione, sull’incontro; ma anche, soprattutto, dalla costruzione sociale di cosa è salute, benessere e malattia [7].

Oggi uno psicoterapeuta non può non prendere in considerazione la propria posizione sociale in quanto elemento che condiziona ed influenza la comprensione dei pazienti con cui lavora, né minimizzare l’impatto di aspetti specifici e concreti legati in ottica intersezionale all’identità sociale come razza, genere, estrazione sociale [5] [8].

In altri termini il ruolo della cura, nel campo psicoterapico, richiede oggi un livello di complessità ulteriore, di cui non può che essere lo psicologo, in virtù del ruolo di cura che ricopre, ad assumersi pienamente la responsabilità: così come è responsabilità sua avere sempre un “terzo occhio” che osservi le dinamiche relazionali in atto con il paziente per garantire che la relazione resti funzionale al processo terapeutico, è altresì responsabilità del terapeuta ampliare tale sguardo per interrogarsi su come ciò che accade nell’incontro si collochi rispetto al mondo fuori dalla stanza.

La funzione protettiva del setting è a garanzia del fatto che ciò che avviene nell’incontro sia finalizzato primariamente al benessere del paziente (o cliente, o utente, a seconda del contesto e di come esso sia inteso dalle parti). Il ruolo del terapeuta, in tal senso, rimane quello di proteggere la relazione dai rischi di collusione con i meccanismi patogeni del paziente, ma altresì di proteggerla dai rischi di collusione con i meccanismi patogeni del sistema di cultura dominante, e dalle pressioni che questo esercita sul setting, sulla relazione terapeutica e sull’esito della terapia, oltre che sulla salute mentale dei cittadini.

Si pensi, a titolo esemplificativo, a quanto anche l’incontro terapeutico sia immerso e tenda a riproporre, in modo spesso implicito, alcuni “imperativi” del nostro tempo come l’autorealizzazione personale, l’autonomia e la libertà da ogni vincolo esterno, la capitalizzazione delle proprie potenzialità in senso produttivo ed economico per l’acquisizione di prestigio, (di cui oltretutto, per certi versi, lo psicoterapeuta incarna un buon modello, ancor di più se opera in regime privato). E a quanto spesso il non raggiungimento di tale mandato, quale che sia la causa e quale che sia l’identificazione del cittadino in questo modello di società, possa portare a quel vissuto di fallimento individuale, di esclusione, di dis-adattamento sociale che concorre a generare quella sofferenza che entra nelle stanze di terapia, dove viene validata, patologizzata e presa in carico [15].

La sfida, in quest’ottica, è tenere insieme la funzione clinica del setting, che consenta cioè il processo terapeutico, con la sua funzione politica, che riguarda l’incontro terapeutico qui, oggi. In entrambi i casi si potrebbe dire che il fine resta quello di non riconfermare, concretizzandoli, limiti (oggettivi e reali o fantasiosi e intrapsichici), che concorrono a generare sofferenza nella persona e ne ostacolano lo slancio spontaneo, creativo e vitale (che non significa impulsivo [9]) nella ricerca di alternative verso un miglior stato di benessere, come persona e come attore sociale. Tali limiti, ed i relativi vissuti, riguardano il singolo come individuo unico ed irripetibile ma anche come appartenente ad una determinata posizione sociale.

La possibilità di restituire potere al paziente negoziando e co-costruendo non solo il senso e gli obiettivi della dimensione di cura, ma anche alcuni elementi del setting (si veda per esempio la negoziazione della tariffa [10]) rendendone flessibili anche aspetti fortemente concreti e formali, rappresenta in tal senso una risposta del dispositivo potenzialmente portatrice di quella funzione sociale del terapeuta, che si appropria del proprio ruolo anche dal punto di vista storico e politico, e prende una posizione non neutra rispetto al mondo fuori dalla stanza.

Tale posizione è tuttavia rischiosa, in quanto richiede una messa in gioco del terapeuta come cittadino, oltre che come persona e professionista, e rappresenta il venir meno di quegli elementi tradizionali e stabili del setting che, di fatto, risultano anche a protezione del terapeuta stesso dal punto di vista professionale e personale. Tale posizione è altresì complessa, in quanto richiede al terapeuta di bilanciare la flessibilità e la personalizzazione del setting rispetto all’identità (sociale) del cittadino che si trova di fronte, considerando al contempo le implicazioni cliniche di tali aperture e delle scelte che ne derivano, per mantenere fermi i presupposti affinché non venga meno la funzione di supporto al processo terapeutico del setting, che è e resta il mandato principe dell’incontro.

Il tema della flessibilità del setting, o della sopra menzionate co-costruzione del setting con il futuro paziente, introduce un elemento di varianza che, sebbene contenga in sé il potenziale generativo del contenitore, porta ciascun terapeuta a mettere in discussione quanto appreso tradizionalmente sul setting, e far propria individualmente la responsabilità di esplorare diverse modalità di stare con il paziente e disegnare volta per volta i confini del campo di terapia, sempre supportato da una teoria, clinica ma anche umanistica, che ne guidi la strategia.

Tale flessibilità assume significati diversi, dentro e fuori dalla stanza, in momenti diversi dell’incontro. In fase iniziale un setting flessibile può permettere di agire su quelle caratteristiche che rendano maggiormente inclusivo il dispositivo, impegnandosi al contempo a mantenere stabili le prassi condivise al fine di rendere riconoscibile e funzionale l’incontro rispetto alla domanda. Questi stessi confini, inizialmente necessari per rispondere alla funzione di contenitore per una relazione in fase di avvio, possono divenire successivamente oggetto di analisi e confronto, sia sul piano clinico sia su un piano più ampio (politico, sociale, valoriale), a fronte delle fisiologiche occasioni in cui i confini stessi vengono violati, infranti o attaccati e dei relativi significati che sottostanno a questi “agiti”.

Un presupposto riconosciuto come decisivo per gestire questa complessità, e del tutto attuale visto il continuo accrescersi delle disuguaglianze all’interno della nostra società, è rappresentato da un lavoro di consapevolezza sulla propria identità sociale, da parte del terapeuta [11]. Al pari della analisi personale/didattica a cui ciascun terapeuta si rivolge, necessaria per poter conoscere i propri “punti ciechi”, i propri bias inconsapevoli, è necessario un lavoro di pari importanza per portare alla luce ciò che caratterizza la propria appartenenza ad un certo status sociale, al fine di riconoscere e poter lavorare e gestire le differenze con i diversi cittadini che si incontrano, decentrandosi rispetto a sé, anche sotto questo aspetto.

Sebbene le differenze di estrazione sociale possano risultare un tabù, o essere temuti come una minaccia per una costruzione efficace dell’alleanza terapeutica, in realtà permettono di acquisire conoscenze reali sulle sfide, le difficoltà, i desideri, le priorità ed i sistemi valoriali che riguardano la quotidianità fuori dalla stanza delle persone che incontriamo, concorrendo a mantenere la relazione su un piano cooperativo paritetico. Non lasciare spazio a tali aspetti, assumendo che non siano rilevanti o che rappresentino un elemento assunto come di default comune tra paziente e terapeuta (“siamo sulla stessa barca”), o ancora che può essere noto a priori al terapeuta in quanto esperto, rischia di non andare nella direzione di poter costruire un setting e dunque una relazione terapeutica finalizzata al reale cambiamento ed empowerment della persona [11].

Tale aspetto risulta tanto più significativo quanto più alcune differenze risultano autoevidenti nel momento dell’incontro (es. provenienza, genere, livello di istruzione, età). Non rendere tali differenze dicibili, anche a costo di ben calibrati interventi di self-disclosure per favorirne la condivisione, rischia di divenire uno di quegli elementi di collusione con il mondo fuori dalla stanza, che non permette un accesso ed un’apertura autentica anche rispetto ai valori che muovono le persone verso la ricerca di salute e benessere, con il rischio di lasciare il ruolo dell’intervento su un piano tecnicistico (“top-down”).

Probabilmente ciò che i cittadini si aspettano dallo psicologo e dal dispositivo della psicoterapia è primariamente un professionista in possesso di conoscenze e tecniche per risolvere problemi (esistenziali, sintomatici, relazionali che siano) ed il cui ambito di intervento sia circoscritto all’efficacia in tal senso [12]. Tuttavia se un traguardo importante può essere stato quello di rendere “la stanza” accessibile a diversi strati sociali della popolazione, la sfida di rendere il dispositivo adatto ad accogliere realmente le diverse persone che accedono, svincolandosi dal ruolo dello psicologo come professionista generato ed espressione della cultura dominante, di cui condivide e ripropone valori e pressioni normative, è una sfida ancora aperta.

Nel corso della, seppur relativamente breve, storia della psicologia, sono state diverse le occasioni in cui questi saperi, applicati senza una lettura critica del contesto storico e del sistema culturale di riferimento, hanno contribuito, con un ruolo tutt’altro che trascurabile, a periodi bui da cui oggi è fin troppo facile prendere le distanze (il riferimento, il più tragico, può essere il ruolo di nostri colleghi nel definire quali fossero le vite degne o non degne di essere vissute durante il nazismo, [13] [14]). Con le dovute cautele oggi è possibile trovare alcune risonanze nell’idea evoluzionistica (supportate dalle conferme provenienti dal campo delle neuroscienze) dell’uomo come sistema che mira ad adattarsi al proprio ambiente che, unita ad un’immagine individualistica e votata al successo dell’individuo, porta a patologizzare coloro che resistono, rifiutano, falliscono o agiscono in modo trasformativo ma discostato in modo non accettabile rispetto al sistema culturale o valoriale di riferimento.

Oggi, essendo la nostra disciplina già passata attraverso questi errori, non è possibile non interrogarsi sul ruolo dello psicologo all’interno della propria società e di come questo dialoghi con il sistema culturale di riferimento, e interrogare continuamente le nostre pratiche. In questo senso quando asseriamo che “lo psicologo non può agire in modo neutro” non è da intendersi come un’esortazione, o l’affermazione di un nostro principio valoriale o ideologico: l’affermazione è da intendersi in senso letterale. Non è possibile che l’operato di uno psicologo sia neutro rispetto al proprio contesto ed in particolare alla cultura dominante di riferimento. Ogni nostro gesto o gesto mancato amplifica la cultura dominante, i processi sociali e l’esistente o può contribuire a costruirne uno differente.

La conclusione a queste riflessioni ancora aperte può essere affidata ad Andrea LaMarre “When we become curious about how problems and solutions are constructed, we might begin to develop, with clients, new modes of being that resonate with their complex, multifaceted realities” (“Quando diventiamo curiosi di come vengono costruiti problemi e soluzioni, possiamo iniziare a sviluppare, con i nostri clienti, nuovi modi di essere che risuonino con le loro complesse e poliedriche realtà”) [15].

Bibliografia

1. Franco O. Basaglia. Conferenze Brasiliane. Raffaello Cortina Editore. 2000
2. Gérard Schmit e Miguel Benasayag. L’epoca delle passioni tristi. Feltrinelli. 2003
3. Isaac Prilleltensky. The role of power in wellness, oppression, and liberation: the promise of Psychopolitical Validity. Journal of community psichology. 36 (1). 2008.
4. https://sportellotiascolto.it/2020/08/26/psicanalismo-psicanalisi-potere/
5. Elliot L. Jurist. Tenere a mente le emozioni. Raffaello Cortina Editore. 2018
6. Matteo Bessone. Psicoterapia Sociale e Capacitazione. Il problema dell’accesso alla psicoterapia e ai servizi di salute mentale: dati e riflessioni in Luigi D’Elia La funzione sociale dello psicoterapeuta. Alpes. 2020.
7. Alberto Zucconi e Gian Luca Greggio. Un luogo sicuro per la scoperta di sé in Camillo Loriedo e Farida Acri Il setting in psicoterapia. Lo scenario dell’incontro terapeutico nei differenti modelli clinici di intervento. FramcoAngeli. 2009
8. Angela Davis. Donne, razza, classe. Edizioni Alegre. 2018.
9. Margherita Spagnuolo Lobb. La creazione dell’esperienza terapeutica nel qui-ed-ora in Camillo Loriedo e Farida Acri Il setting in psicoterapia. Lo scenario dell’incontro terapeutico nei differenti modelli clinici di intervento. FramcoAngeli. 2009
10. https://sportellotiascolto.it/2019/12/22/setting-psicologia-clinica-disuguaglianze-determinanti/
11. Saeromi Kim e Esteban Cardemil. Effective Psichoterapy with low-income clients: The importance of attending social class. J Contemp Psychother. 42(1). 2012
12. Stefania Vecchia (a cura di) Indagine di mercato sulla psicologia professionale in italia: nuovi bisogni, nuovi ambiti, nuovi ruoli. Enpap. 2016
13. Eugenio Borgna. La dignità ferita. Feltrinelli. 2013
14. Edith Sheffer. I bambini di Asperger. La scoperta dell’autismo nella Vienna nazista. Marsilio editore. 2018
15. Andrea LaMarre, Olga Smoliak, Carmen Cool, Hilary Kinavey & Laura Hardt. The Normal, Improving, and Productive Self: Unpacking Neoliberal Governmentality in Therapeutic Interactions, Journal of Constructivist Psychology. 2018.