Come viene affrontata la Sessualità in terapia? Quando è il momento giusto per parlarne? Bisogna sempre interessarsi della sfera sessuale del paziente? Una buona sessualità esiste?

Siamo partiti dal mettere in dialogo vissuti di persone giovani-adulte che hanno fatto esperienza di percorsi psicologici, non prettamente sessuologici, per rispondere a queste domande. Lo Sportello TiAscolto! non propone un modo unico di intendere e affrontare in terapia le tematiche sessuali, ogni terapeuta si muove in base al proprio orientamento e alla propria formazione, perciò una condivisione di casi e approcci clinici differenti può diventare quanto mai arricchente ed evolutiva per il gruppo di lavoro.

Questo articolo è frutto di un lavoro sinergico teorico e pratico di confronto tra ciò che accade nella stanza di terapia e le teorie sessuali in psicoterapia, con un approfondimento sul vaginismo come disturbo sessuale.

Tradizionalmente, la sessualità è stata collocata nella sfera della moralità. I principi cattolici nell’Europa del Sud, quelli vittoriani in quella centrale e del Nord sottolineavano che l’attività sessuale doveva essere intesa esclusivamente come un mezzo per la procreazione.

Con l’avvento della psicoanalisi, la sessualità è diventata interesse della sfera scientifica e medica. Sigmund Freud, ispirato dai lavori dei clinici che all’epoca si occupavano di sessuologia – Kraft-Ebing, Hirschfeld ed Ellis – iniziò a vedere la sessualità non come qualcosa dominata dal dominio morale, ma impregnata anche di aspetti psicologici e culturali. Ponendola al centro delle sue teorie, in particolare la teoria dello sviluppo psico-sessuale, Freud iniziò a pensare che la sessualità svolgesse un ruolo significativo nello sviluppo del disagio psichico. Anche se le sue tecniche terapeutiche non sempre hanno avuto successo nel gestire le problematiche a livello sessuale, il lavoro di Freud è stato fondamentale nel creare un’atmosfera che ha spinto il mondo accademico ad esplorare sempre più i disturbi sessuali, fino a determinare la nascita della terapia sessuale.

L’ingresso massiccio dello sguardo medico all’interno della sfera sessuale ha determinato un cambio di paradigma anche nella sua normatività, non sempre in un’ottica di maggiore liberazione. Di seguito, verranno elencati alcuni dei principali approcci psicoterapeutici alle problematiche inerenti alla sessualità; questa disamina ha un valore divulgativo e informativo, non normativo, e si consiglia di leggerla con un occhio critico, valutandone la coerenza rispetto ai propri bisogni e vissuti.

Seguendo un approccio psicoanalitico, i disturbi sessuali (ovvero quelle anomalie tali da determinare disagio nella persona e/ nella, o nelle, sua relazione intima) venivano trattati attraverso un percorso di psicoterapia a lungo termine che aveva l’obiettivo di “scovare” quei conflitti intrapsichici inconsci che si credevano fossero responsabili della disfunzione sessuale adulta. Gli obiettivi terapeutici in psicoanalisi non si focalizzavano sui sintomi della problematica sessuale, ma sulla comprensione della “vita mentale” della persona. Risolvendo i conflitti sottostanti, gli psicoanalisti dell’epoca, erano convinti di poter rimuovere il sintomo sessuale.

Nelle concettualizzazioni successive a quella di Freud iniziò a farsi strada l’idea che i disturbi sessuali derivassero da convinzioni distorte sulla sessualità. Tali credenze si creavano durante l’infanzia a causa di atteggiamenti genitoriali avversi rispetto lo sviluppo sessuale. L’obiettivo terapeutico si focalizzava non più sulla ricerca dei conflitti inconsci, ma quanto sull’aiutare il paziente a modellare i pensieri negativi e distorti rispetto alla sessualità. La psicoanalisi post-freudiana spostava quindi l’attenzione su come e quanto ogni essere umano abbia bisogno di instaurare una connessione affettiva ed intima con un’altra persona. Gli obiettivi di trattamento si focalizzavano sull’identificare e risolvere credenze irrazionali e giudizi morali negativi rispetto l’esperienza sessuale. Attraverso lo stabilirsi di una relazione a lungo termine con il terapeuta, il cliente aveva la possibilità di apprendere come relazionarsi in modo sano con qualcuno e, di conseguenza, essere in grado di vivere un’esperienza emotiva e interpersonale profonda.

Alfred Kinsey fu uno dei primi ad esplorare e studiare le diverse attività sessuali di uomini e donne. All’epoca delle sue teorie (1948-1950) non si conosceva ancora il processo biologico e fisiologico che regola il comportamento sessuale dell’essere umano. Ci vollero circa 20 anni per completare le teorie elaborate da Kinsey, grazie alle ricerche condotte da Masters e Johnson si iniziò ad esplorare il comportamento sessuale delle persone e divenne chiaro che era necessario definire specifiche disfunzioni sessuali prima di poter pensare a come curarle.

Gli anni ’70 crearono quella giusta atmosfera teorica e pratica che vide il fiorire di molti tipi di terapia sessuale.

Il lavoro di Masters e Johnson fu prezioso perché in grado di delineare per la prima volta come funziona il ciclo di risposta sessuale umano. Le nuove conoscenze prodotte hanno aperto la strada a nuovi approcci cognitivi e comportamentali che promuovevano un trattamento molto più breve rispetto a quello psicoanalitico.

Nella terapia comportamentale l’accento veniva posto sui sintomi sessuali, piuttosto che sulle questioni relazionali e familiari tipiche della psicoanalisi. Questo orientamento si basava sulla premessa che in assenza di fattori fisiologici e biochimici, la disfunzione sessuale fosse il risultato di problemi di comunicazione, informazioni sessuali inadeguate, atteggiamenti negativi e aspettative non realistiche sul sesso. Le disfunzioni sessuali furono infatti classificate in base alle deviazioni dal ciclo di risposta sessuale “normale” e includevano disturbi di erezione, eiaculazione precoce, dolore associato alla penetrazione (vaginismo) e casi in cui lo stimolo sessuale veniva vissuto come evento avverso. L’ansia divenne un aspetto centrale, perché si riteneva che la sessualità innescasse in alcune persone preoccupazioni rispetto alla prestazione sessuale.

Masters e Johnson proposero un metodo comportamentale che integrava sia componenti educative che direttive. I ricercatori sostenevano che le persone hanno bisogno di imparare a interagire tra loro quando è presente una disfunzione sessuale, proprio perché il disturbo sessuale non è altro che espressione di una mancanza di esperienza e idee sbagliate sulla sessualità. Intervenendo sulle idee, le emozioni e l’esperienza corporea della sessualità, l’individuo procede verso un cambiamento di comportamento e un atteggiamento più positivo nei confronti dell’esperienza sessuale.

Secondo la terapia razionale-emotiva le cognizioni individuali, le attribuzioni interne e le esperienze emotive degli individui svolgono un ruolo centrale nell’eziologia del disturbo sessuale. In questa forma di terapia, la disfunzione sessuale è vista come il risultato di pensieri distorti e vissuti emotivi negativi rispetto alla propria esperienza sessuale.

La persona ha quindi bisogno di ricevere un’educazione sessuale e una serie di istruzioni che possano aiutarla a (ri)costruire i pensieri e le emozioni associate ai propri sintomi sessuali. Secondo la terapia razionale-emotiva, il sintomo sessuale rappresenta l’espressione di convinzioni e stati d’animo negativi come disperazione, depressione e angoscia. Una delle tecniche principali utilizzate in questo approccio è la cosiddetta “ristrutturazione cognitiva”. Il soggetto viene accompagnato nell’esplorazione della sua maggiore paura, ossia il fallimento sessuale. Si invita il paziente a riflettere sulle convinzioni irrazionali circa la sessualità, cercando di smantellare la visione catastrofica associata all’esperienza sessuale. In questo modo la persona è incoraggiata a sostituire l’immagine negativa con una più positiva, a volte con l’ausilio di materiali scritti o visivi, così come al pensare alle emozioni positive legate a tale esperienza.

L’approccio umanistico ritiene che le difficoltà sessuali siano il risultato di problemi interpersonali. Questo comporta una riflessione sulle rappresentazioni interne legate a costrutti come autostima e autoefficacia, così come sulle interazioni con gli altri. L’orientamento umanistico alla terapia sessuale non si concentra sul sintomo sessuale, ma sull’esperienza umana. La terapia sessuale umanistica si ispira al pensiero rogersiano in cui il paziente viene invitato a riflettere sul presente piuttosto che sul passato o futuro, promuovendo una visione olistica in cui gli aspetti mente-corpo sono integrati.

La terapia sessuale sistemica si distacca dalla tradizione funzionalista di Masters & Johnson, che vuol consentire a persone che desiderano il rapporto sessuale di averne uno soddisfacente, per affrontare un altro problema molto sentito negli ultimi tempi: la caduta del desiderio, non dovuta a cause biologiche o mediche, ma a problemi relazionali. La terapia sessuale sistemica parte da un interessante presupposto: il desiderio è possibile soltanto tra persone che sono diverse tra loro, ma il ménage di molte coppie lima la diversità perché molte persone hanno paura di manifestarsi all’altro così come sono, o di chiedergli quello che desiderano, per paura di perderlo. Lo scopo della terapia non è quindi “ristabilire l’armonia” tra i partner, ma renderli capaci di tollerare il conflitto senza che esso mini la relazione o, peggio ancora, la fiducia in sé stessi. Per usare le parole di Ulrich Clement, si deve passare da un'”intimità centrata sull’altro” ad un'”intimità centrata su sé stessi”, che permetterebbe inoltre una maggior tensione erotica.

Terreno comune di tutti questi orientamenti è che la sessualità è un’area importante del funzionamento psicosociale della persona. La differenza tra i trattamenti riguarda il focus sul sintomo, piuttosto che sul conflitto intrapsichico o aspetti cognitivi ed emotivi. In ogni caso, obiettivo di ogni approccio è quello di promuovere il miglioramento del benessere psicologico e sessuale della persona.

A seguire un approfondimento rispetto al vaginismo sia in quanto problematica lamentata da un numero di donne in aumento (perché problematica in aumento o perché l’attenzione a sé e al proprio corpo è in aumento?), sia perché esempio lampante di come culturalmente si guardi alla sessualità, in particolare alla sessualità femminile, e di come la medicalizzazione si insinui intimamente nella vita di tutti noi, spesso a discapito della consapevolezza di sé.

Cos’è il vaginismo

Il vaginismo è una contrazione involontaria della muscolatura attorno alla vagina che rende dolorosa ed impedisce la penetrazione. Quando il vaginismo non è così severo da impedire la penetrazione, il rapporto è possibile ma causa dolore, bruciore e un senso di prurito pungente e si parla di dispareunia.

Queste difficoltà possono essere presenti da sempre, oppure comparire dopo esperienze sessuali piacevoli e soddisfacenti.

Il vaginismo può essere sostenuto da fattori biologici, da fattori legati alla coppia, da fattori psicologici.

Il vaginismo può portare ad altri disturbi e difficoltà, nella sfera sessuale e non: attenuazione progressiva del desiderio nel corso del tempo, scarsa eccitazione e difficoltà all’orgasmo, secchezza vaginale, infiammazione (che può diventare cronica) della mucosa all’entrata della vagina, elevato dolore mestruale, cistiti, emorroidi, stitichezza, altro.

Ipotesi di percorsi psicoterapeutici

Proprio perché le cause del vaginismo possono essere molteplici, quando una donna manifesta questo tipo di problematiche è molto importante raccogliere adeguatamente le informazioni ed escludere possibili cause biologiche prima di procedere con un eventuale percorso di psicoterapia (è quindi necessaria la collaborazione con un ginecologo).

Fatta questa doverosa premessa, è necessario specificare, a scanso di equivoci, una ovvietà: ogni percorso di psicoterapia è a sé stante e si plasma nel campo relazionale tra cliente/paziente e terapeuta. Per questo motivo viene sostenuto fermamente che la relazione sia e debba essere la “cura” e non protocolli di intervento che rischiano di non farci vedere la persona che abbiamo davanti.

Con l’esperienza clinica, emergono alcune caratteristiche che spesso, ma non sempre, tendono ad essere presenti nel lavoro con donne che soffrono di vaginismo e che crediamo sia utile per il terapeuta averle a mente.

–             Alfabetizzazione sessuale

Spesso le donne che soffrono di vaginismo si conoscono poco.

Per le donne, rispetto agli uomini, è più complicato sapere come è fatto il proprio apparato genitale: un po’ per l’anatomia che consente di vedere l’apparato genitale solo parzialmente (solo la parte esterna), un po’ per aspetti più educativi e sociali che, ancora oggi, sono stigmatizzanti o pongono tabù rispetto alla sessualità femminile.

La scarsa conoscenza di sé può essere un innesco: se mi conosco poco sarà più probabile che sia più “attenta” o in allerta durante l’attività sessuale, proprio perché non conosco il mio corpo, le sue reazioni, cosa avviene durante il rapporto sessuale (questo spiegherebbe anche il perché molto spesso in presenza di vaginismo è comunque possibile il sesso anale).

Per aumentare la conoscenza di sé si possono utilizzare le tavole anatomiche dell’apparato sessuale femminile, soffermandosi sia sulla zona esterna sia sulla zona interna. Questo permette di dare un nome a parti di sé che spesso non sono nemmeno menzionabili (“là sotto”, “lì”,…) e di ripercorrere la funzionalità dei propri organi.

A questa primo passo di conoscenza di sé, può seguire un secondo passo di consapevolezza di sé: quello sulla tavola è un disegno, io come sono fatta?

Diventa importante accompagnare la donna alla scoperta di sé, della propria unicità, della propria morfologia…perché non siamo tutte uguali!! È così che si può parlare durante la terapia di uno spazio della donna sola con sé stessa, in un luogo in cui si senta sicura e a suo agio, con la giusta privacy e il giusto tempo; spazio nel quale possa guardare i propri genitali esterni allo specchio e prenderne confidenza.

Questo momento diventa davvero importante per la conoscenza che, nell’essere umano, è mediata neurologicamente dall’esperienza: se oltre ad aver “studiato” ho anche fatto esperienza di una data cosa, il mio cervello avrà mappato quella cosa in modo più approfondito e l’avrà fissata in odo più stabile in memoria.

–             Approccio psicocorporeo

Avere una muscolatura ipertonica non vuol dire avere una muscolatura forte, ma rigida!

Questa rigidità, paradossalmente, può portare ad avere una muscolatura meno forte e più soggetta a lesioni. Per questo motivo è necessario che il lavoro psicoterapeutico sia integrato e tenga sempre in primo piano gli aspetti corporei.

La zona muscolare che si attiva in modo così forte nelle donne che soffrono di vaginismo si chiama “elevatore dell’ano”. Questo muscolo fa parte del pavimento pelvico: cioè un insieme di fasce, muscoli e legamenti che chiudono in basso lo spazio addominale e contengono i visceri al suo interno.

Il pavimento pelvico ha sia la funzione di “sorreggere” gli organi interni, ma è anche implicato nell’attività di minzione, defecazione e nell’attività sessuale.

Nei testi di sessuologia spesso si parla dell’utilizzo dei coni come del trattamento di elezione per chi soffre di vaginismo. L’utilizzo dei coni consiste nell’inserimento in vagina di coni progressivamente più grandi, così da far “abituare” dolorosamente la muscolatura vaginale ad allargarsi consentendo la penetrazione. A questo tipo di approccio, eccessivamente invadente ed una vera e propria violenza, è preferibile un approccio basato sulla propriocezione e la consapevolezza di sé, attraverso: la riabilitazione del pavimento pelvico: un vero e proprio lavoro di accompagnamento alla scoperta del corpo, attraverso passaggi ed esercizi successivi da fare assieme in seduta e continuare a fare a casa.

Questo tipo di esercizi serve a sviluppare la mappatura cerebrale dei muscoli implicati così da poter sviluppare la consapevolezza di sé e del proprio corpo (qual è il pavimento pelvico? sto attivando solo il pavimento pelvico o intervengono anche altri muscoli, tipo addominali, glutei, cosce?). Quando divento consapevole di quali muscoli si attivano, posso iniziare a “selezionare” solo il pavimento pelvico e, avendo imparato come fare ad attivarlo, posso imparare anche come fare a rilassarlo.

Il rilassamento diventa dell’intero corpo, con attenzione particolare al pavimento pelvico, così che la donna possa sentire la differenza, conoscere cosa può aiutarla a rilassarsi, cosa la attiva, come fare a rilassarsi.

Questa attenzione al corpo, spesso porta in primo piano tematiche più prettamente psicologiche; ad esempio potrebbero emergere ansia e paura, che possono permettere una attenzione non solo alla sintomatologia sessuale, ma che aiutano a immaginarsi in modo più olistico: ciò che si presenta nella sfera della sessualità parla di me e non solo della mia sessualità.

–             Educazione sessuale

Accanto alle tematiche legate alla sfera psicocorporea e a seguito dell’alfabetizzazione sessuale, si può valutare assieme alla donna, di iniziare un percorso di consapevolezza di coppia oppure portare l’attenzione alle dinamiche all’interno della coppia, sia da un punto di vista più prettamente relazionale sia da un punto di vista sessuale.

Si possono così integrare le varie consapevolezze di sé emerse durante il percorso, le informazioni più prettamente medico-anatomiche, ciò che la donna ha visto e sentito nel proprio corpo.

In questa fase diventa anche importante stimolare una riflessione rispetto alla confidenza acquisita col proprio corpo, con ciò che la donna ha scoperto con più o meno piacevolezza e curiosità (ad esempio attraverso la masturbazione); a come sia importante avere uno spazio per sé nella dinamica di coppia, ad esempio dicendo no a cosa non piace, proponendo ciò che piace; a come l’incontro delle anatomie maschile e femminile possa aiutare o ostacolare il rapporto sessuale (ad esempio la posizione cosiddetta “del missionario” è poco utile nel caso di vaginismo, mentre la posizione con la donna sopra può essere un prezioso aiuto sia per l’anatomia della vagina, sia per il controllo che la donna ha rispetto alla comparsa dell’eventuale dolore).

Terapeuti e pazienti concordano nell’affermare che ancora oggi nel 2022 circolano molte idee irrazionali sull’attività sessuale, la disinformazione è dilagante e permangono tabù e imbarazzo nell’affrontare l’argomento sessualità. Il corpo sessuato è una delle dimensioni su cui maggiormente si esercita ciò che Foucault definiva ‘biopotere’, le regolazioni che la sovranità opera sulla vita e il corpo delle persone; moltissime tensioni possono scaturire dal conflitto tra l’esperienza vissuta degli individui e le norme sociali sul corpo e la sessualità, e questo talvolta può ripercuotersi sul benessere sessuale della singola persona. È importante perciò contestualizzare tali problematiche all’interno di una cornice sociale più ampia, oggi non più solamente repressiva come all’epoca di Freud, ma talvolta consumistica e angosciante.

In un lavoro di Terapia sessuale emergono più che tutto delle domande che si utilizzano come ipotesi e sono finalizzate non tanto a trovare risposte ma ad allargare lo spazio di possibilità e nuovi scenari da costruire assieme al paziente. Anche secondo il modo di lavorare dello Sportello TiAscolto! il “non dare risposte affrettate e preconfezionate” quanto piuttosto “creare delle buone domande” orienta il lavoro clinico e suggerisce un modo collaborativo di condurre un percorso di supporto psicologico con (appunto) le persone che si rivolgono al servizio. Per questi motivi abbiamo scelto di concludere l’articolo con un elenco semplice di suggestioni riferite a cosa può o non può accadere durante un percorso psicologico, senza giudicare o definire una corretta metodologia di lavoro terapeutico, lasciamo questi spunti come incipit di riflessione e curiosità.

Non si parla di sesso perché il paziente non è in una relazione amorosa

Non viene esplorata l’identità di genere, dando per scontato l’eterosessualità della persona

Non è mai troppo presto né mai troppo tardi per fare sesso e modificare le proprie abitudini sessuali

Si tende a convogliare l’attenzione unicamente al bisogno sessuale senza ascoltare altri tipi di bisogno (relazionale, fisico, ludico)

La donna chiede maggiore quantità di sesso al proprio partner mentre l’uomo si nega

L’amore slegato dal sesso, occupiamoci di una cosa per volta

Una sessualità noiosa e monotona che può trasformarsi

Il corpo abusato e l’immaginario sessuale da ricostruire

Curare il desiderio sessuale

Disabilità e sessualità possono coesistere

Quale educazione sessuale è stata ricevuta, insegnata, proposta

Come si parla e si è parlato in Famiglia di sesso

Se non parlassimo di sesso di cos’altro parleremmo, viceversa di cosa stiamo parlando anziché parlare di sesso

Quanto condivido nelle mie relazioni amicali il tema della sessualità

Cosa è possibile esprimere di Sé attraverso la sessualità

Quale potere agisco/subisco durante i rapporti sessuali

La sessualità ideale e quella idealizzata

Sono frasi, pensieri, fatti realmente accaduti, riportati così come sono stati raccolti durante un interessante confronto in gruppo tra terapeuti di diverso orientamento e persone che hanno affrontato o stanno affrontando un percorso di supporto psicologico. Da questo confronto in plenaria è nato l’articolo che avete appena letto.

I momenti di formazione che come Sportello TiAscolto! vengono periodicamente calendarizzati, hanno come obiettivo quello di argomentare e approfondire temi che il singolo terapeuta incontra in seduta e che grazie al confronto in équipe si arricchiscono di uno sguardo collettivo, e non più soltanto psicologico ma anche sociale e politico, collegandosi ai valori di umanizzazione della cura e lotta alle diseguaglianze che sempre il nostro servizio difende e diffonde

Biografia

–             Clement U., “Terapia sessuale sistemica”, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2010 (ediz.orig.2004)

–             Maria Grazia Cancrini, Lieta Harrison “Potere in amore”,  Editori Riuniti, Roma, 1986.

–             Ellis A (1975) The rational-emotive approach to sex therapy. Couns Psychol 5: 14-22.

–             Freud S (1953) The interpretation of dreams. (Standard Edition), Hogarth Press, London.

–             Alessandra Graziottin, Il dolore segreto – Le cause e le terapie del dolore femminile durante i rapporti sessuali, Mondadori, Milano 2005

–             Graziottin A., Analfabetismo erotico e vaginismo, In Benagiano G. Pasini W. (a cura di), Attualità in biosessuologia. Le psicoterapie sessuali, Atti del IX Congresso Nazionale della Società Italiana di Sessuologia Clinica, Roma, 6-8 dicembre 1986, Masson Editore, Milano, 1988

–             McCary JL (1978) Human sexuality: Past, present and future. J Marriage Fam Couns 4: 3-12.

–             Obler M (1975) Multivariate approaches to psychotherapy with sexual dysfunctions. Couns Psychol 5: 55-60.

–             Sessuologia medica. Trattato di psicosessuologia,medicina della sessualità e salute della coppia di Jannini, Emmanuele A., Lenzi, Andrea, Maggi

–             Sessuologia clinica. Modelli di intervento, diagnosi e terapie integrate, Boncinelli, Rossetto, Veglia

–             Sessuologia clinica. Vol. 3: consulenza e terapia delle disfunzioni sessuali – rifelli g. (cur.); moro p. (cur.)

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