Dopo cinque edizioni non poteva mancare la sesta: finalmente siamo pronti per dare il via alle danze che condurranno al tanto atteso Esame di Stato per psicologi.
Siamo consapevoli dell’importanza di questa tappa e dello scoglio che l’ Esame di Stato può rappresentare, talvolta per mancanza di adeguate informazioni su come affrontare le prove, come prepararsi all’esame, cosa studiare, altre volte, per la forte ansia che può comprensibilmente accompagnare questo momento e altre volte ancora per la difficoltà di trovare spazi in cui confrontarsi.
Per questo, abbiamo strutturato il nostro Corso di Preparazione cercando di andare a fugare le incertezze e fornire tutti gli strumenti necessari per affrontare con successo l’ Esame di Stato per psicologi.
Il programma vertirà quindi su spiegazioni delle prove e delle modalità d’esame, esercitazioni e correzioni, indicazioni allo studio, riflessioni su strategie individualizzate; il docente è disponibile anche tra un incontro e l’altro per un tutoraggio, correggendo le esercitazioni e dando feedback.
Il corso avrà un taglio prevalentemente pratico e, pur fornendo importanti indicazioni teoriche rispetto a teorie e concetti particolarmente rilevanti per il superamento dell’EdS, verrà data priorità allo sviluppo di abilità e capacità a partire dal confronto con le prove.
I sei incontri si terranno dalle 10.30 alle 12.30.
MARTEDI’ 13 Marzo-Prima Prova (Spiegazione ed esercitazione)
MARTEDI’ 20 Marzo-Prima Prova (Correzione e discussione)
MARTEDI’ 27 Marzo-Seconda Prova (Spiegazione ed esercitazione)
MARTEDI’ 3 Aprile-Seconda Prova (Correzione e discussione)
MARTEDI’ 10 Aprile-Terza Prova (Spiegazione ed esercitazione)
MARTEDI’ 17 Aprile-Terza Prova (Correzione e discussione) e Prova Orale
COSTO: 30 Euro
SEDE: Via Pigafetta 44B (Zona Crocetta)
PER INFO E ISCRIZIONI:
mail: info@sportellotiascolto.it
telefono : 335 / 8371289
A fine 2017 abbiamo realizzato un bilancio di tutto quello che siamo riusciti a concretizzare durante l’anno insieme allo Sportellino e allo Sportello TiAscolto Bolzano in modo da poterci migliorare e porci nuovi propositi, perché riteniamo che sia sempre fondamentale porsi obiettivi nuovi anche se sappiamo bene che, come sostiene Slow Medicine, “fare di più non significa fare meglio”.
Eccolo di seguito:
Le elezioni politiche sono alle porte. La confusione regna sovrana e l’unico partito in grado di ottenere la maggioranza sembra essere quello del non-voto, espressione di una delle maggiori malattie del nostro tempo, l’assenza della partecipazione alla vita sociale.
Per questo, insieme alla Rete Sostenibilità Salute, abbiamo scelto di chiedere un po’ di chiarezza alle forze politiche rispetto al loro posizionamento su un tema per noi cruciale, la sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale e, di conseguenza, la tutela del diritto alla salute.
La Rete Sostenibilità e Salute sta inviando alle forze politiche alcune schede prodotte dalla Rete stessa, relative ad alcuni nodi nevralgici imprescindibili per la salvaguardia della Sanità italiana . Tali schede riguardano conflitti di interesse, gli eccessi diagnostici e terapeutici, i fondi sanitari, i vaccini, il finanziamento del servizio sanitario nazionale, i ticket sanitari, i determinanti ambientali, economici e sociali della salute.
Le risposte che stiamo già ottenendo permetteranno a ciascun cittadino di avere ben chiaro il posizionamento di ciascuna forza politica rispetto alla tutela del SSN e di poter scegliere con maggior consapevolezza il proprio posizionamento politico in relazione a questo.
Qui potete trovare le schede.
1. Conflitti di interesse
Rispetto al fine primario di “promuovere e tutelare la salute in modo ottimale, a costi sostenibili dal Sistema Sociale e dalla comunità dei cittadini”, l’estesa infiltrazione di interessi impropri distorce ormai gran parte della ricerca medica, del processo di disseminazione delle conoscenze scientifiche, delle politiche sanitarie e delle pratiche professionali ( Link). Purtroppo la consapevolezza di tale enorme problema è carente.
Azioni correttive:
• i decisori dovrebbero, dichiarandolo pubblicamente, informare le politiche sanitarie ai risultati di ricerche indipendenti da sponsor commerciali e attuate da ricercatori senza conflitti di interesse con la salute e la sostenibilità di un SSN universalistico e solidale;
• le Linee Guida di riferimento ufficiale nei vari ambiti della medicina dovrebbero essere formulate da esperti privi di conflitti di interesse. La competenza nelle materie oggetto delle Linee guida non dovrebbe di norma prescindere da tale prerequisito (Link)
• per la formazione e l’aggiornamento del personale del SSN andrebbe programmata una spesa pubblica adeguata, vincolata a non accettare sponsor commerciali e condizionamenti dei produttori di tecnologie sanitarie (farmaci, tecnologie diagnostiche, dispositivi sanitari, alimenti per l’infanzia, ecc.), con docenti esenti da relazioni finanziarie con l’industria biomedica in modo documentato, e sanzioni per dichiarazioni non veritiere. La competenza andrebbe cercata tra i professionisti in possesso di tali prerequisiti
• istituire, sul modello del Sunshine Act USA o dell’analoga legge francese, un registro pubblico e obbligatorio (con sanzioni per chi non si attiene) di tutti i trasferimenti attuati dall’industria della salute, in denaro o in beni e servizi, a medici e altri operatori sanitari, a livello individuale o collettivo (ad esempio tramite Società scientifiche/Associazioni professionali)
• mettere in atto un profondo ripensamento sulla disciplina della libera professione, con uno speciale riferimento all’intramoenia
• divieto di vendita dei dati sanitari della popolazione all’industria farmaceutica, della
diagnostica, dei dispositivi medici, degli alimenti per l’infanzia, ecc.
sperimentare in alcune aziende sanitarie e per tempi congrui modelli di finanziamento, e di remunerazione di chi vi opera, che allineino con coerenza alla salute della comunità dei cittadini le convenienze della maggior parte degli attori in Sanità (es. Link).
2. Eccessi diagnostici e terapeutici
Nei paesi ad alto reddito il problema delle sovradiagnosi e dei sovratrattamenti, con i conseguenti danni per la salute degli individui e della popolazione, ha assunto dimensioni abnormi, anche se la maggior parte dei cittadini e degli stessi operatori sanitari sembra avere poca consapevolezza di ciò, come del fatto che l’uso inappropriato di risorse può pregiudicare nel tempo la disponibilità stessa di risorse.
Azioni correttive:
• promuovere la ricerca e l’insegnamento accademico sui temi dell’appropriatezza , come vero antidoto all’eccesso (come pure alla carenza) di diagnosi e trattamenti
• incoraggiare un dibattito pubblico che accresca la consapevolezza del problema e sviluppi
antidoti scientifici e culturali tra i sanitari, i decisori e gli assistiti
valorizzare iniziative internazionali e nazionali come le campagne del movimento Choosing Wisely (www.choosingwiselyitaly.org – Fare di più non significa fare meglio/Slow Medicine Link, progetto rilanciato da FNOMCeO Link), quelle di prestigiose riviste mediche quali Jama Internal Medicine (Less is more series), British Medical Journal (Too much medicine), Lancet (Right care), le iniziative promosse dall’OCSE nel documento Tackling Wasteful Spending on Health, presentato alla Conferenza dei Ministri della sanità di 35 Paesi (Parigi 2017)
• incentivare la Prevenzione quaternaria, proposta dall’Associazione scientifica mondiale della medicina generale/di famiglia WONCA, come difesa dall’invadenza della medicina e da una “prevenzione” non necessaria (Link).
• contrastare i conflitti di interessi intrinseci nel sistema premiante di molti attori in Sanità , che rendono convenienti gli eccessi di diagnosi e di trattamenti e la scelta di quelli più redditizi per chi li produce/attua, a prescindere dai risultati
sperimentare modelli di remunerazione differenti da quelli in uso, che allineino alla salute della comunità dei cittadini le convenienze della maggior parte degli attori in Sanità, a partire dai medici e dalle organizzazioni in cui essi operano (es. Link).
3. Fondi sanitari
Accanto al SSN sta emergendo un “sistema sanitario privato” per erogare servizi e prestazioni a una crescente quota di cittadini “assicurati”. La posizione della Rete Sostenibilità e Salute è stata espressa in un appello e in un documento di supporto (Link appello, Link documento).
Questo “sistema privato” (per brevità d’ora in poi “Fondi sanitari”) comprende un variegato settore formalmente non profit e quello for profit delle assicurazioni sanitarie commerciali, cosiddetti 2° e 3° “pilastro” nella tutela della salute.
Di fronte all’arretramento programmato del SSN, organizzazioni e cittadini che ne hanno la possibilità si “assicurano”, senza percepire la minaccia che ciò rappresenta per il nostro SSN, e per la salute stessa dei cittadini. Infatti
– lo Stato finanzia (con incentivi, detrazioni fiscali, oneri deducibili) questo “sistema sanitario privato” a scapito del buon funzionamento del SSN, sottraendogli risorse preziose e favorendo in apparenza le fasce più avvantaggiate dal punto di vista socioeconomico e di salute che accedono a tale sistema parallelo, scaricando parte dei costi su chi non ne usufruisce, pur avendo salute in media peggiore. In apparenza, perché con i Fondi le fasce privilegiate possono ricevere più prestazioni, ma senza la garanzia dell’appropriatezza questo maggior interventismo si traduce non di rado in un danno anche per la loro salute.
– Inoltre, più che integrare l’offerta del SSN, questo sistema privato vi si sostituisce, duplicando prestazioni già disponibili.
Ma i Fondi sanitari, anche garantiti dai datori di lavoro, peggiorano la sostenibilità del SSN anche per altri motivi.
– Inefficienza: gestire milioni di transazioni connesse a questo sistema sanitario privato è dispendioso per professionisti sanitari e amministrazioni pubbliche, che devono sacrificare risorse, anche di tempo, per negoziare, stipulare/rinnovare contratti, documentare le prestazioni eseguite, tener conto dei vari regolamenti, eseguire i controlli delle centinaia di Fondi sanitari.
– Induzione al consumo: tali sistemi sanitari privati, per sopravvivere e svilupparsi, devono vendere il maggior numero possibile di prestazioni, pertanto inducono i cittadini a consumare favorendo anche tante prestazioni non necessarie, fondamentali per mantenere i ricavi . All’aumento dell’offerta segue così un aumento della domanda, con i rischi per la salute già segnalati.
I paesi con “sistemi assicurativi” (anche non profit, mutualistici) molto sviluppati, pur non avendo affatto migliori esiti di salute, hanno spesa sanitaria sia totale, sia pubblica in media maggiori rispetto ai paesi con minor peso di Fondi sanitari/assicurazioni, come nel caso di paesi con un SSN.
Per l’aumento di transazioni amministrative improduttive e l’induzione di consumi sanitari anche futili, dove è più forte la componente privata del sistema sanitario:
– è maggiore la spesa sanitaria totale (sia in % sul PIL che come spesa pro-capite)
– è maggiore anche la spesa pubblica, in contrasto con l’obiettivo dichiarato di ridurla
– ed è anche maggiore la spesa privata complessiva (se calcolata correttamente come somma di quella che i cittadini pagano in modo diretto, e di quella che pagano in modo indiretto, come spesa intermediata dai Fondi sanitari).
Azioni correttive:
• invertire la rotta, prima che l’attuale politica finanziaria e sanitaria faccia crollare la sostenibilità per il SSN assistendo senza porre argine all’eccesso di diagnosi e terapie per troppi cittadini e al sottotrattamento di altri
• pur riconoscendo i benefici teorici di sistemi sanitari privati che si limitassero a offrire, a chi è libero di associarsi, prestazioni di efficacia provata e solo integrative all’attuale offerta del SSN, si chiede che cessino i privilegi fiscali destinati ai fondi sanitari e le risorse sottratte ai privilegi fiscali destinate a potenziare le maggiori inefficienze del SSN
• riorientare i benefici fiscali oggi concessi a datori di lavoro/lavoratori come “welfare aziendale”: non più screening sostitutivi dell’offerta del SSN (né tanto meno in eccesso rispetto a quelli raccomandati, o irrazionali check-up), che chi volesse comunque attuare dovrebbe pagarsi. Indirizzare invece incentivi per “render facili le scelte salutari”: es. disponibilità di linee alimentari/cibi e bevande salutari in ristorazioni aziendali, distributori automatici, eventi aziendali; promuovere occasioni di attività fisica, es. locandine accanto agli ascensori che incoraggiano a fare le scale in alternativa, condizioni agevolate per frequentare palestre/piscine…; offerta sul posto di lavoro di programmi di counselling strutturato per la disassuefazione dal fumo e fornitura gratuita di farmaci efficaci nel favorire la cessazione; salette attrezzate con poltrona e fasciatoio per consentire l’allattamento materno…
4. Legge vaccini
Nella campagna elettorale alcune forze politiche hanno riproposto la contrarietà all’obbligo universale. La posizione della Rete Sostenibilità e Salute è stata espressa in alcuni documenti ( Link, scheda meningococco B). Prima dell’approvazione della legge, la RSS aveva proposto di entrare nel merito del PNPV e delle disposizioni, aprendo senza precipitazioni né pregiudiziali un dibattito in contesti scientifici cui partecipassero anche esperti senza relazioni finanziarie con produttori né condizionamenti di carriera (Link, Link). L’intento era di valutare nel merito per ciascuno dei vaccini in discussione la necessità dell’obbligo, e di considerare le più funzionali modalità di implementazione. La richiesta non è stata accolta, ma resta valida: è indubbio che le leggi in vigore vadano intanto applicate, ma riteniamo che queste si possano ancora discutere in base ad argomentazioni scientifiche, e all’occorrenza migliorare.
Azioni correttive:
• riaprire in sedi scientifiche un confronto costruttivo, basato sulle prove disponibili e che identifichi le aree grigie in cui una ricerca indipendente e di disegno valido dovrà fornire prove migliori
• rendere più efficiente la rete di farmacovigilanza, con l’obiettivo di arrivare al numero di segnalazioni di reazione avverse raggiunto dalla regione più virtuosa, e in aggiunta affiancare al sistema delle segnalazioni spontanee (farmacovigilanza passiva) un sistema di ricerca attiva degli eventi avversi su un campione rappresentativo di popolazione.
5. Finanziamento del SSN
Alcune forze politiche, in pratica tutti i sindacati medici e la maggior parte degli attori in Sanità chiedono di aumentare i finanziamenti per il SSN e per la Sanità in genere, ma di norma senza offrire concrete contropartite al Governo e all’intero Sistema Sociale. Alcuni propongono soglie di spesa pubblica, adeguamenti alla spesa pro-capite dei maggiori paesi europei, o a soglie di PIL da destinare alla Sanità.
La posizione della Rete Sostenibilità e Salute è un po’ diversa, anche perché le associazioni conoscono dall’interno le voragini di inappropriatezza e sprechi presenti in tante parti di un sistema sanitario, che coesistono con situazioni di indubbia sofferenza e di iniquità.
Si è visto, peraltro, che chi vive in aree geografiche dove la spesa sanitaria è più elevata ha più probabilità di ricevere cure inappropriate di chi vive dove il livello di spesa è minore. Per migliorare la qualità delle cure non basta quindi mettere a disposizione nuove risorse bisogna specificare anche come si intende utilizzarle (link).
Azioni correttive:
• dare certezza nel tempo al finanziamento della Sanità: non si può accettare la continua revisione (al ribasso) degli impegni complessivi di spesa, che rende impossibile ogni seria programmazione
• chi chiede risorse dovrebbe anzitutto dichiarare cosa s’impegna a offrire e documentare perché
la destinazione di risorse che richiede sarebbe migliore rispetto a impieghi alternativi
• non prevedere generici aumenti di finanziamento, che di per sé non danno garanzie del successivo buon impiego delle allocazioni. Le allocazioni dovrebbero invece essere specifiche, e seguire a pubblici dibattiti, con priorità e obiettivi compresi e condivisi da gran parte di una pubblica opinione che abbia accesso a informazioni più bilanciate e comparative, dovrebbero inoltre essere indicati in modo misurabile i risultati attesi, di cui i destinatari dei finanziamenti dovranno render conto alla pubblica opinione
• riprendiamo, con un’importante precisazione, una proposta del GIMBE: rimodulare i LEA, per garantire a tutti servizi e prestazioni sanitarie di alto value (cioè: ritorni in termini di salute delle risorse investite in sanità), alla luce delle prove scientifiche disponibili; destinare quelle di basso value alla spesa privata, ma senza benefici fiscali, e con chiara comunicazione che non sono incluse nei LEA per la complessiva probabilità che i cittadini ricevano più svantaggi che vantaggi da tali servizi e prestazioni. Impedire infine l’erogazione di prestazioni di value negativo. Investire in una efficace informazione ai cittadini, sul fatto che esami e trattamenti non necessari oltre a essere uno spreco possono essere dannosi e introducendo parametri di valutazione e di finanziamento basati su appropriatezza ed esiti clinici
• prevedere comunque un importante finanziamento per la ricerca sanitaria indipendente da interessi commerciali, con priorità a ricerche che valutino:
– efficacia, sicurezza e costo-efficacia comparative delle tecnologie sanitarie (farmaci, strumenti
diagnostici, dispositivi sanitari, modelli organizzativi…) in uso e di quelle che si chiede di introdurre
– i modi più efficaci di implementare comportamenti di provato altissimo rendimento in termini di salute, come allattamento al seno, astensione dal fumo, uso modico di bevande alcoliche, modelli di alimentazione salutari, attività/esercizio fisico, mantenere un peso corporeo salutare, evitare comportamenti a rischio, risparmio energetico e tutela dell’ambiente, contrasto al consumismo sanitario, deprescrizione di terapie non/non più necessarie…
• per la non autosufficienza andrebbero previste risorse regionali o comunali per la prevenzione sociale rivolta ai pazienti fragili, con implementazione del welfare di prossimità/comunità anche con infermieri di comunità che organizzino le reti di assistenza (in vari stati le comunità locali si autofinanziano per questo).
6. Ticket sanitari
Alcune forze politiche e sociali chiedono l’abolizione dei ticket. In linea di principio condividiamo la prospettiva, ma riteniamo che per poterla attuare senza pesanti ricadute negative sia prima necessaria una riforma del modello di remunerazione e in generale del sistema premiante dei medici, che allinei fortemente le loro convenienze alla salute e all’etica ippocratica, minimizzando il peso relativo di condizionamenti di altra natura.
Siamo invece d’accordo sull’abolizione subito del cosiddetto superticket, che rende in molti casi più conveniente il ricorso diretto al privato. Dal punto di vista di quest’ultimo, la misura è conveniente. Dal punto di vista del SSN sarebbe razionale (benché eticamente discutibile) solo se portasse un effettivo sollievo alla spesa sanitaria pubblica; ma ciò presupporrebbe una fissità del “bisogno sanitario”: solo in tal caso la quota soddisfatta dal privato, pagato privatamente dai cittadini, alleggerirebbe il carico del SSN. In realtà avviene l’opposto, perché il bisogno sanitario non è rigido, ma in ampia misura indotto/inducibile: le strutture private che acquisiscono pazienti/clienti aumentano l’induzione per conquistarli anche nel futuro, senza contare il fatto che le ricadute in termini di ulteriori accertamenti e costose terapie conseguenti ad accertamenti “da approfondire” eseguiti nel privato spesso ritornano comunque a carico del SSN (NB: la stessa azione di induzione di prestazioni, oltre che di mascheramento degli oneri reali sostenuti, è svolta dai Fondi Sanitari).
Azioni correttive:
• abolire il superticket
• rilancio della proposta strategica avanzata nella scheda Eccessi diagnostici e terapeutici: sperimentare modelli di remunerazione differenti da quelli in uso, che allineino alla salute della comunità dei cittadini le convenienze della maggior parte degli attori in Sanità, a partire dai medici e dalle organizzazioni in cui essi operano.
7. Determinanti ambientali, economici e sociali della salute
Non vi è dubbio che l’ambiente (aria, acqua, terreni, clima, ambienti domestici e di lavoro, spazi urbani, distribuzione dei servizi commerciali, etc) influenzi la salute e che molte attività dei sistemi sanitari influenzino a loro volta l’ambiente, spesso in modo negativo. A riguardo, si sottolinea come la rivista “The Lancet” definisca i cambiamenti climatici la maggior minaccia per la salute del 21° secolo.
Non vi è dubbio nemmeno sull’importanza dei determinanti economici e sociali per la salute. Si stima che solo un terzo circa degli effetti sulla salute siano imputabili ai sistemi e ai servizi sanitari; i rimanenti due terzi sono attribuibili ai determinanti ambientali, economici e sociali. Inoltre, questi determinanti sono spesso associati alle diseguaglianze di salute all’interno di una popolazione e, quando non sono affrontati, caratterizzano come iniquo il sistema, compreso il sistema sanitario.
Qualsiasi programma di governo per la salute, nazionale e locale che sia, non può quindi prescindere dall’agire sui determinanti ambientali, economici e sociali, pena il persistere delle iniquità. Tale responsabilità, ovviamente, non ricade solo sul sistema sanitario e richiede la collaborazione degli altri settori e ministeri implicati. La RSS non può quindi esimersi dal proporre azioni anche su questi determinanti.
Azioni correttive:
• applicare pienamente la strategia per “la salute in tutte le politiche” (Link)
• rivedere tutti i sistemi d’informazione sulla salute, nazionali, regionali e locali, con una “ lente di equità” (genere, reddito, classe sociale, educazione, provenienza, lavoro, migrazione, etc), che permetta di rilevare periodicamente le diseguaglianze associate ai determinanti ambientali, economici e sociali e di modificare le politiche relative per porvi rimedio ( vedi il rapporto “L’Italia per l’equità della salute” prodotto da Inmp, Istituto superiore di sanità, Agenas e Aifa e coordinato da Giuseppe Costa; Link)
• affrontare, per migliorarle, le condizioni materiali, sociali, educative e culturali associate a svantaggi di salute e a rischi per la salute, oltre che a limitazioni di accesso ai servizi di salute, agendo, tra l’altro, sulla pianificazione territoriale, sulle politiche salariali e fiscali, e sulla legislazione riguardante i diritti umani (Link)
• fare in modo che il sistema sanitario contribuisca a ridurre l’impronta ecologica delle attività umane, applicando, per esempio, i principi per un climate-friendly hospital (Link) e agendo insieme agli altri ministeri (energia, agricoltura, trasporti, etc.) per ridurre l’inquinamento e le emissioni complessive di gas serra (link)
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Per una clinica che sia equa e un’equità che sia clinica. Rapporti tra accessibilità, setting ed efficacia terapeutica.
Non è un mistero né tanto meno una novità che una certa rigidità del modo di intendere la clinica e il setting terapeutico contribuiscano a creare notevoli barriere all’accesso ai servizi psicologici e psicoterapeutici, alimentando talvolta l’esclusione sociale. Ciò avviene specialmente nel libero mercato, nell’ambito del privato, dove la mancata flessibilità rispetto a tariffe, orari, cancellazioni, esigenze e necessità dell’utente, può essere fonte di importanti difficoltà per gli utenti stessi a intraprendere o mantenere un percorso personale al miglioramento delle proprie condizioni di vita. I cosiddetti bisogni psicosociali dei pazienti finiscono per essere così ridotti ad un stimolo di riflessione clinica interne durante le sedute, volto all’esplorazione di dinamiche psicologiche, senza però riuscire problematizzare le modalità con cui dispositivo clinico (Foucault, 1976) viene impostato. Tali bisogni, spesso di natura squisitamente sociale, non sembrano godere di un potere contrattuale sufficiente se confrontati ai bisogni psicosociali ed economici e alle motivazioni del terapeuta che finiscono per determinare le condizioni di erogazione delle sedute amplificando un senso di impotenza, umiliazione e mortificazione nel paziente. Questo rapporto non rappresenta che la riproduzione dei meccanismi di potere e di dominio che trovano spesso nella clinica psicologica un alleato connivente poco disposto a metterli in discussione e interrogarli nel momento in cui la definizione del contratto terapeutico è viziata da evidenti disuguaglianze di potere.
Come lucidamente afferma Saraceno (2017) non è più sufficiente essere consapevoli, sul piano teorico, del ruolo che i determinanti sociali della salute mentale e le disuguaglianze esercitano nell’etiopatogenesi della sofferenza, tale conoscenza deve trasformarsi in un cambiamento reale dei modelli operativi.
Come Sportello TiAscolto, abbiamo fatto dell’accessibilità-uno dei principali determinanti sociali attraverso cui la salute viene distribuita in maniera disuguale lungo un gradiente sociale all’interno della società-un punto fondamentale del nostro operato, finalizzato proprio all’abbattimento di quelle barriere economiche che riproducono divisioni all’interno della società e sofferenza ingiusta ed evitabile. Ciò significa, tra le altre cose, che le condizioni del percorso psicologico o della psicoterapia sono oggetto di discussione, negoziazione e condivisione insieme agli utenti, i bisogni dei quali si incontrano con le esigenze di sostenibilità, sempre dinamiche, del servizio. Tariffe, orari, termini di cancellazione e spostamento di sedute e molte altre variabili del setting non sono calati dall’alto, frutto di una legge clinica immutabile, espressione dell’ordine delle cose, ma entrano fin dal principio nel discorso tra psicoterapeuta e paziente, al fine di dare loro un significato specifico per ogni singola situazione e in un senso più ampio di relazione con un servizio che esiste e sta in piedi solo ed esclusivamente tramite il contributo economico, sempre variabile, degli utenti.
Lo sforzo che ogni operatore dello Sportello compie per cercare di valutare, comprendere e, nei limiti del possibile, accogliere le esigenze anche di ordine pratico di ogni utente, deriva dalla convinzione – che è innanzitutto convinzione etica – che intraprendere un percorso psicologico, sia esso a breve, medio o lungo termine, preveda un forte investimento ed impegno da parte di ogni paziente. Tale investimento è ovviamente di carattere economico, ma anche di tempo, di energie emotive e cognitive, e implica la disponibilità a mettere in discussione i propri presupposti e le proprie modalità di stare al mondo, a riprendere in mano ricordi, episodi ed eventi di vita che possono essere causa di malessere, sofferenza, destabilizzazione. Pertanto, è dovere del terapeuta corrispondere a tale investimento un impegno da parte sua nel garantire le condizioni perché questo percorso possa avvenire e svilupparsi nel migliore dei modi possibili. Tali condizioni non sono garantite esclusivamente da un’adeguata formazione, dalla capacità di applicare con perizia le proprie conoscenze, dalla salvaguardia del setting di lavoro e dalla capacità di farsi ispirare costantemente da criteri di rispetto e di tatto; nella nostra visione, essa prevede anche che il clinico debba creare le condizioni pratiche per le quali chi si rivolge a lui/lei possa mantenere fede al proprio impegno senza dover fare i salti mortali per pagarlo, per incastrare le sedute, per venire incontro alle necessità del servizio o del clinico stesso.
Ciò apre necessariamente il campo a dinamiche complesse e a delle complicazioni che devono essere monitorate dal servizio e dagli operatori che in esso lavorano in modo da poter essere gestite efficacemente per la salvaguardia della qualità del proprio lavoro e in ultima analisi quella del percorso del paziente. In particolare, un approccio di questo tipo, che mira a garantire universalità ed equità nell’accesso alle cure psicologiche, può correre il rischio di scivolare in un’eccessiva accondiscendenza nei confronti delle richieste mosse al servizio, con negative quanto evitabili conseguenze quali:
- l’appesantimento del carico di lavoro del terapeuta e il conseguente calo della qualità del suo operato;
- l’accordo su condizioni eccessivamente sbilanciate in favore dell’utente laddove non ne esista un reale bisogno, con la conseguente sottrazione di disponibilità ad utenti più svantaggiati dal punto di vista sia economico che di salute;
- la collusione con alcuni aspetti individuali di alcuni utenti che invece gioverebbero di un approccio più rigoroso alla negoziazione del setting, col rischio di trasformare la volontà di accessibilità in intervento antiterapeutico e iatrogeno, a scapito della sostenibilità del servizio.
È imperativo, in altre parole, che non solo la clinica sia equa ed accessibile, ma che l‘equità e l’accessibilità abbiano innanzitutto un valore clinico. Del resto, lo Sportello TiAscolto esiste in funzione della possibilità di fornire un servizio psicologico volto al miglioramento della qualità della vita della persona e della comunità, come strumento per il contrasto alle disuguaglianze e dei pesanti effetti di queste sulla vita delle persone. Avrebbe ben poco valore, sia clinico che sociale, un intervento che per evitare di riprodurre la violenza delle dinamiche di potere , garantisca un’accesso universalitico senza produrre alcun beneficio o che, nel peggiore dei casi, rinforzi delle difficoltà esistenti, risultando iatrogeno.
Psicologia, sociologia, storia e politica concordano nell’indicare che la crescita e il percorso verso un maggior benessere possano e talvolta debbano passare attraverso momenti di dialogo, confronto, conflitto, scontro e frustrazione. Autonomia e responsabilità individuale e collettiva difficilmente fioriscono in un ambiente eccessivamente oblativo che finisce per essere depontenziante per l’individuo; a meno di non cadere in un certo assistenzialismo che ha da sempre caratterizzato entità religiose e laiche del nostro paese, con risultati a dir poco scarsi, se non controproducenti per le persone coinvolte e la società. Come già indicava ricordava Basaglia (1976) è solo passando con “l’inizio del contratto” che si rende possibile “l’avvio della reciprocità del discorso, la possibilità di opporsi”.
Pertanto, riteniamo che sia compito del terapeuta sviluppare la capacità di mettere in discussione le regole spesso ritenute inviolabili del setting in relazione all’unicità dei bisogni di ogni singolo utente; unicità che si manifesta all’interno di variabili caratteriali, psicologiche e relazionali che non possono mai essere sottratte dalle altrettanto reali e più ampie variabili sociali, economiche e culturali. Tale compito è raramente oggetto di formazione nei percorsi tradizionali di avvio alla professione psicoterapeutica, e rimane un sapere in costante divenire, un work in progress che necessita di costanti aggiustamenti e verifiche, in una continua tensione dialettica tra i bisogni dello psicoterapeuta e i bisogni dell’utenza, per evitare il rischio di esitare in quello che, Basaglia (1967) ricordava, Husserl definisce la crisi delle scienze europee riferendosi allo smarrimento del loro rapporto reale con l’uomo che le allontana dal significato primo del loro esistere.
La sfida è quindi quella di costruire un approccio consapevole, al tempo stesso flessibile e rigoroso, conscio dell’influenza dei determinanti sociali della salute mentale (WHO, 2014) e delle condizioni di svantaggio socioeconomico che interagiscono in vari modi con l’opportunità di intraprendere un percorso psicologico, ma anche di quanto le differenze e le unicità psicologiche di ogni individuo influenzino il discorso sociale ed economico che è possibile instaurare con il servizio.
Il fine ultimo di tale processo di riflessione e trasformazione è affinare sempre più un metodo che, ispirato e volto al principi di giustizia sociale, permetta di garantire l’accessibilità ad un servizio psicologico di qualità, che sappia agire in modo etico secondo scienza, coscienza e militanza nella consapevolezza che, come affermava Basaglia (1969) “l’irrecuperabilità del malato è spesso implicita nella natura del luogo che lo ospita questa natura non dipende direttamente dalla malattia: la recuperabilità ha un prezzo, spesso molto alto, ed è quindi un fatto economico- sociale più che tecnico-scientifico”
BIBLIOGRAFIA
Basaglia, 1976, Annuncio della chiusura dell’ospedale psichiatrico di Trieste
Basaglia, Franco. “Crisi istituzionale o crisi psichiatrica?.” Annali di Neurologia e Psichiatria (1967): 117.
Basaglia, Franco, and F. Basaglia. “Morire di classe.” La condizione manicomiale fotografata da Carla Cerati e Gianni Berengo Gardin. Turin: Einaudi (1969).
Costa, G., Bassi, M., Gensini, G. F., Marra, M., Nicelli, A. L., & Zengarini, N. (2014). L’equità
nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità. Milano: Franco Angeli
Foucault, Michel, and Alcesti Tarchetti. Sorvegliare e punire: nascita della prigione. Torino: Einaudi, 1976.
Saraceno Benedetto. Sulla povertà della psichiatria, Derive e Approdi Edizioni, 2017
World Health Organization. Social determinants of mental health. World Health Organization, 2014. (Traduzione italiana Dors, 2017)
Quando si parla di salute, spesso ci si concentra sugli stili di vita, uno dei principali determinanti sociali della salute mentale.
Se la salute è condizionata dagli stili di vita, pensiamo, è su questi ultimi che dobbiamo agire, modificandoli o correggendoli, per permettere alle persone di beneficiare del miglior stato di salute, anche mentale, possibile. Se le cose fossero così semplici però, nessuno fumerebbe più, l’obesità non costituirebbe più un’emergenza, né l’alcol un problema. Come mai è così difficile cambiare gli stili di vita? E se fossero altri i fattori da considerare per permettere alle persone di avere un senso di padronanza della propria vita?
Proviamo a prendere in considerazione uno dei molti decaloghi contenenti indicazioni rispetto agli stili di vita sani da adottare. Queste sono le dieci regole d’oro per stare bene in salute 1999, prodotte dal Chief Medical Officer in Inghilterra.
1. Non fumare. Se puoi, smetti. Se non ce la fai, riduci.
2. Segui un’alimentazione bilanciata, ricca di frutta e verdura.
3. Mantieniti attivo fisicamente.
4. Controlla il tuo stress, ad esempio parlandone oppure ritagliandoti del tempo per rilassarti.
5. Se bevi alcol, fallo con moderazione.
6. Copriti quando sei al sole e proteggi i bambini dalle scottature.
7. Adotta abitudini sessuali sicure.
8. Aderisci alle opportunità di screening oncologico.
9. Guida in maniera sicura, rispetta il Codice della Strada.
10.Impara le procedure essenziali del pronto soccorso: vie aeree, respiro, circolazione.
Facile no?
Benissimo ora proviamo a considerare solamente uno di questi punti, anche se quanto vedremo vale per ciascun punto di questo illuminante decalogo. In particolare proviamo a considerare il punto 3: “Mantieniti attivo fisicamente”.
La scelta è semplicemente guidata dall’evidenza relativa alla ormai robusta correlazione riscontrata da molti studi tra benessere fisico, attività fisica e salute mentale. L’attività fisica sembra avere un valore letteralmente vitale. Mei Sui, una ricercatrice della University of South Carolina nello stato di Columbia negli Stati Uniti ha evidenziato infatti in un recente studio che “una buona capacità cardio-respiratoria – ottenuta attraverso una moderata attività fisica di 30 minuti al giorno – può ridurre del 50% la mortalità per tutte le cause di morte di chi soffre di depressione” sottolineando che “questa forte correlazione inversa tra un corretto stile di vita e il disagio emotivo dovrebbe essere presa in considerazione per creare strategie a supporto dei pazienti con ansia o depressione” (Sui, Xuemei, et al. 2017).
I tre principali mediatori di questa relazione (biunivoca) tra attività fisica e salute mentale sono Dopamina (DA), Noradrenalina (NE), e Serotonina (5-HT), cioè i principali neurotrasmettitori attivati dall’esercizio fisico i quali rivestono un ruolo cruciale anche in molte condizioni di sofferenza mentale. L’utilità dell’attività fisica è ormai tanto consolidata all’interno dei servizi di salute mentale da aver spinto in questi anni il NHS, il Sistema Sanitario Inglese, a strutturare la possibilità di diversi programmi sportivi organizzati dalla Mental Health Foundation, finanziati in gran parte dal Dipartimento della Salute. In questo modo, oltre, e talvolta per evitare, una prescrizione medica e farmaceutica inappropriata, è possibile che i cittadini ricevano dal proprio medico curante o dal proprio psicologo la prescrizione di attività fisica presso uno dei centri convenzionati.
Ma facciamo un passo indietro.
Per mantenersi in salute è necessario mantenersi attivi fisicamente, e questo vale anche per la salute mentale.
Provando ad allargare un po’ il nostro sguardo appare chiaro che se vogliamo mettere le persone nella condizione di cambiare i propri stili di vita è necessario agire anche sui contesti di vita. Concretamente, ad esempio, l’OMS con le proprie indicazioni ci ricorda (WHO, 2008) l’importanza che riveste una corretta pianificazione dell’ambiente al fine di creare concrete e reali opportunità per i cittadini. In questo caso la responsabilità della creazione di contesti “capacitanti” (Sen, 1999) che permettano agli individui che li abitano di essere realmente liberi di scegliere responsabilmente, ricade sui decisori politici e sui pianificatori. E’ riduttivo considerare gli stili di vita individuali come slegati dai contesti in cui questi stili di vita emergono, vengono mantenuti, e talvolta alimentati. Per dirla semplicemente, sarebbe bizzarro prescrivere agli individui di giocare a calcio in assenza di un contesto facilitante che consenta loro di farlo.
Quando si parla di contesti capacitanti appare rilevante sottolineare che non ci si riferisce esclusivamente ai contesti fisici ma anche ai contesti sociali, economici, culturali e politici.
Non sembra avere senso chiedere di bere più acqua a chi vive nel deserto o in un ambiente in cui manchi l’acqua potabile; prima bisogna creare le condizioni perché possa bere. Ancor meglio sarebbe evitare, a monte, che alcuni individui si trovino a dover abitare in contesti in cui manchi l’acqua potabile mentre altri utilizzino acqua potabile anche in misura superiore ai propri reali bisogni. Rispetto alla salute mentale, ad esempio, in una prospettiva di sanità pubblica, appare quasi ridicolo istituire delle politiche di riduzione del danno da dipendenza, affiggere locandine di programmi di prevenzione e sul gioco consapevole se i contesti in cui gli individui vivono creano, alimentano e mantengono le condizioni perché tale dipendenza si manifesti a monte e sia mantenuta a valle.
Ma torniamo allo stile di vita legato all’attività fisica perché l’osservazione della dinamica relativa a questo particolare stile di vita permetterà di mettere a fuoco alcuni elementi che sarà possibile generalizzare alla quasi totalità degli altri stili di vita. Se andiamo a cercare nei contesti reali, nel mondo, chi sono le persone che svolgono regolarmente più attività fisica? Quali persone hanno uno stile di vita sano, attivo fisicamente, quindi correlato anche ad una buona salute mentale? E chi sono invece i fannulloni che non si riescono a muovere per uscire dal loro stato di inoperosa oziosità?
La risposta all’ultima domanda è drammaticamente semplice: le persone svantaggiate. Utilizzando il reddito come indicatore di svantaggio sociale, gli individui con basso reddito (con un basso status socioeconomico, SES) hanno minori probabilità di soddisfare le linee guida dell’attività fisica rispetto alle persone con una migliore posizione sociale. Questo è quanto emerge da un articolo da poco pubblicato su Preventive Medicine 2017. Kerem Shuval, direttore della ricerca sull’attività fisica e sugli stili nutrizionali presso l’American Cancer Society di Atlanta, insieme ai suoi collaboratori ha esaminato i dati del reddito e l’attività fisica di 5.206 adulti invitati ad indossare degli accelerometri per tenere traccia, per una settimana, dei loro movimenti durante le ore di veglia. Lo studio ha evidenziato che, rispetto alle persone che guadagnavano meno di 20.000 dollari all’anno, gli individui che con reddito di 75.000 dollari l’anno avevano maggiori probabilità di soddisfare le linee guida sull’esercizio fisico: le persone più ricche, durante tutta la settimana mostravano maggiori probabilità di rispettare le linee guida trascorrendo 4.6 minuti in più al giorno in media facendo dell’esercizio moderato o vigoroso. “Questo significa aggiungere fino a più di 30 minuti di esercizio in una settimana, abbastanza per fare una significativa differenza nella salute”, dice Shuval. La possibilità di svolgere regolarmente esercizio fisico sembra essere condizionato da moltissimi fattori: la maggior disponibilità di tempo libero, la disponibilità economica necessaria per acquistare il materiale o pagare un/a baby sitter e più in generale alla disponibilità di capitale economico, sociale, culturale o simbolico, la volontà di distinguersi e differenziarsi da una classe sociale identificandosi in un’altra, vissuta come “oggettivamente” più “alta” (vedi Bourdieu, in “La Distinzione, critica sociale del gusto”, 1983).
La correlazione tra stili di vita sani e posizione sociale è molto robusta.
Al variare della posizione sociale corrisponde una variazione degli stili di vita: più saliamo nella gerarchia delle posizioni sociali, più possibilità abbiamo, in media, di trovare gruppi sociali composti da persone che adottino uno stile di vita più sano del gruppo immediatamente meno avvantaggiato. Anche gli stili di vita tendono a disporsi lungo un gradiente sociale.
Nel recente Rapporto l’Italia per l’Equità nella Salute curato dall’Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti e il contrasto delle malattie della povertà (INMP) il quadro emerge in maniera chiara. L’indicatore di posizione utilizzato qui è il livello di istruzione: “nel nostro Paese, a parità di età, molti degli stili di vita malsani sono in genere più frequenti tra i meno istruiti. Solo il 13% delle persone con alta istruzione fuma, percentuale che sale al 22% tra coloro che hanno frequentato al massimo la scuola dell’obbligo. Analogamente, solo il 7% di chi ha un titolo di studio elevato è obeso e il 52% è sedentario, contro il 14% e il 72% rispettivamente tra i meno istruiti. Lo stesso può dirsi del consumo inadeguato di frutta e verdura, ossia al di sotto delle 3 porzioni giornaliere, soglia non raggiunta dal 41% dei più istruiti, a fronte del 58% dei meno istruiti. Solo per l’abuso di alcol non sembrerebbe evidenziarsi una differenza statisticamente significativa tra i diversi livelli di studio (5,5% per l’alto e 7,3% per il basso)”.
Se appare evidente nei discorsi dominanti quanto la salute sia legata agli stili di vita, appare doveroso ricordare quanto gli stili di vita non rappresentino tanto il risultato di una libera scelta ma siano condizionati dalle possibilità e dalle opportunità di cui gli individui dispongono. Per alcune persone l’adozione di stili di vita insalubri non costituisce l’esito di una scelta quanto la conseguenza di un vincolo (Cardano, 2008) che si crea nell’interazione tra la persona e l’ambiente sia fisico che sociale che questa abita; ogni ambiente è caratterizzato da un insieme di vincoli e opportunità.
Riprendendo Marmot (2016) possiamo affermare senza timori che “le buone condizioni di vita, le cose che realmente contano sono distribuite in modo disuguale, molto più di quanto sia accettabile. Il risultato di una distribuzione disuguale delle occasioni di vita è che la salute si distribuisce in modo disuguale”.
Possiamo allora provare ad ampliare la nostra attenzione e, includendo i determinanti sociali della salute, provare a riformulare un nuovo e più comprensivo decalogo della salute. Per farlo utilizziamo il decalogo creato dall’Università di Bristol:
1. Non essere povero. Se puoi, smetti. Se non ci riesci, cerca di non essere povero per molto tempo.
2. Non vivere in un’area deprivata. Se puoi trasferisciti altrove.
3. Non essere disabile o non avere un figlio disabile.
4. Non fare un lavoro malpagato, manuale e stressante.
5. Non vivere in una casa umida, di bassa qualità, o non essere un senza tetto.
6. Sii in grado di pagarti attività sociali e vacanze annuali.
7. Non essere un genitore solo.
8. Richiedi tutti i benefici cui hai diritto.
9. Sii in grado di possedere un’auto.
10. Sfrutta l’istruzione per migliorare la tua posizione socioeconomica.
Questo decalogo ci permette di osservare con chiarezza quanto la visione dominante delle salute, anche mentale, addensi la propria narrazione sul tema delle responsabilità individuali. La narrazione egemone, in cui ogni individuo viene descritto come libero di realizzare se stesso, enfatizza la salute come scelta e in un’opera di moralizzazione stigmatizzante sembra colpevolizzare chi non vuole liberarsi da quelle che sono considerate le cattive abitudini di vivere, pensare, sentire, agire. In questa narrazione scompaiono i fattori contestuali distali, i determinanti sociali della salute, quei fattori responsabili della stratificazione della società che distribuiscono in virtù della propria posizione sociale un disuguale controllo sulla propria vita e un’iniqua disponibilità di risorse di status, economiche e di aiuto. Nella società disuguale insieme a questi fattori sembrano scomparire anche le responsabilità politiche e morali a monte, lasciando emergere, nei discorsi collettivi quasi esclusivamente quelle individuali.
Tali responsabilità individuali rischiano di diventare ancor più grandi se, nel mercato, continuano a fiorire nuovi operatori della salute, come i lifestyle trainer, in grado di poter accompagnare ciascuno verso l’obiettivo che si prefigge di raggiungere, definitivamente congedando qualsiasi possibilità di rivendicazione sociale e politica collettiva. Quale ruolo ha il Mental Coach se non aiutare l’individuo atomizzato a vivere meglio, essere più felici, e realizzare il maggior livello personale e professionale? Molto spesso però una certa psicologia individualista presta il fianco alle medesime modalità. La mercificazione della salute, vissuta come proprietà individuale che è possibile acquistare al mercato dei beni di consumo, facilita questo processo, aiutando i cittadini a diventare consumatori e imprenditori di sé stessi, tutti ruoli essenziali nel meccanismo capitalistico del mercato neoliberista.
Abbiamo visto quanto sia importante svolgere regolare attività fisica per proteggere la propria salute mentale.
Sappiamo quanto sia importante per tutti, anche ai fini di un benessere psicologico, una corretta alimentazione: sono ormai moltissime le evidenze circa l’importanza dell’intestino, un “secondo cervello”.
Sappiamo quanto sia importante dormire tanto e bene come ricordano i premi nobel Jeffrey C. Hall, Michael Rosbash e Michael W. Young e tutti gli studi sulla qualità del sonno come predittore dell’insorgenza di depressione, ansia ma anche Alzheimer.
Conosciamo la dannosità di un certo consumo dell’alcol per la salute mentale, la dannosità del Gioco da Azzardo e l’importanza che prezzo, disponibilità, marketing e percezione di costi e benefici rivestono nell’influenzare fortemente la scelta di consumare o no prodotti nocivi alla salute (Moodie, 2013). E sappiamo anche bene quanto poco la psichiatria internazionale (e con questa la psicologia) si sia impegnata, nel momento in cui era necessario, per l’adozione di politiche che potessero realmente tutelare la salute dei cittadini, al di là delle responsabilità individuali.
Conosciamo il fattore di rischio rappresentato dall’assenza di un abitazione e dall’abitare in zone segregate con alto tasso di violenza.
Conosciamo l’importanza del lavoro e del tempo libero e del loro importante impatto sulla salute. Ce lo ricorda la Carta di Ottawa: “il lavoro e il tempo libero dovrebbero essere una fonte di salute per le persone e che il modo in cui la società organizza il lavoro dovrebbe contribuire a creare una società sana”. Eppure molto spesso anche i discorsi relativi allo stress lavoro correlato si focalizzano sulla capacità del singolo di fare fronte agli ambienti stressanti. Quando si parla dello stress legato alle cattive condizioni lavorative, quando non della disoccupazione, il discorso sembra ciclicamente cascare sulla buona volontà del singolo, sulla sua maggior o minor adeguatezza nel realizzare se stesso adattandosi acriticamente all’immobilità che caratterizza il contesto sociale (Franzini Raitano, 2015) e alle crescenti ingiuste disuguaglianze (Atkinson, 2015).
Eppure continuiamo a rimanere ancorati ai nostri modelli di intervento.
Concludiamo riprendendo uno stralcio di un articolo pubblicato su saluteinternazionale di Stefanini il quale sottolinea che, a fronte di queste evidenze “Piuttosto che investire nei requisiti per una buona salute per tutti, come reddito, abitazione, cibo, coesione sociale, ecc. ossia i determinanti sociali della salute, il quadro di riferimento neo-liberista è saldamente ancorato all’approccio dello stile di vita individualizzato. In questo modo, ciò che andrebbe visto come un problema sociale, un fallimento dello Stato e della società, ora deve essere inteso come una sconfitta del singolo individuo, una questione di responsabilità personale. Disoccupazione, povertà o mancanza di istruzione sono ridefinite come errate scelte personali di cittadini che hanno liberamente compiuto la loro scelta. […] È evidente che il modo in cui si parla della salute nelle società neoliberali contemporanee riflette e rafforza questa ideologia politica. L’agenda neo-liberista dello Stato minimale e di mercati con poche o senza regole, e, allo stesso tempo, un corpo sociale composto di cittadini attenti alla propria salute, ma consci dell’inevitabilità delle disuguaglianze, diventa così la rappresentazione della società “sana”.”
Matteo Bessone
BIBLIOGRAFIA:
Atkinson, A. B. “Disuguaglianza.” Che cosa si può fare, Milano, Raffaello Cortina Editore (2015).
Bourdieu, Pierre, and Guido Viale. La distinzione: critica sociale del gusto. Il mulino, 1983.
Cardano, Mario. “Disuguaglianze sociali di salute. Differenze biografiche incise nei corpi.” Polis 22.1 (2008): 119-146.
Cooney, Gary, Kerry Dwan, and Gillian Mead. “Exercise for depression.” Jama 311.23 (2014): 2432-2433.
Franzini M., Raitano M. (2015) Income Inequality in Italy: Tendencies and Policy Implications. In: Strangio D., Sancetta G. (eds) Italy in a European Context. Palgrave Macmillan, London
Kerem Shuval, Qing Li, Kelley Pettee Gabriel, Rusty Tchernis, Income, physical activity, sedentary behavior, and the ‘weekend warrior’ among U.S. adults, Preventive Medicine (2017)
Marmot M.; La salute disuguale, Il Pensiero Scientifico Editore, 2016
Moodie R, Stuckler D, Monteiro, Sheron N, Neal B, Thamarangsi T, et al. Profits and pandemics: prevention of harmful effects tobacco, alcohol, and ultra-processed food and drink industries. Lancet 2013; 381: 670-9
Sen, Amartya. “Commodities and capabilities.” OUP Catalogue (1999).
Sui, Xuemei, et al. “Cardiorespiratory Fitness and All-Cause Mortality in Men With Emotional Distress.” Mayo Clinic Proceedings. Vol. 92. No. 6. Elsevier, 2017.
World Health Organization. “A healthy city is an active city: a physical activity planning guide.” Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (2008).
SITOGARFIA
Qui potete trovare il podcast di Radio PNR in cui viene approfondito il tema della “fame nervosa” e che riprende il nostro articolo.
Lo Sportello TiAscolto aderisce all’appello della Rete Sostenibilità e Salute sui fondi sanitari integrativi di cui ha contribuito alla stesura
I Fondi Sanitari “integrativi” e sostitutivi minacciano la salute del Servizio Sanitario Nazionale
C’è accordo generale nell’auspicare un Servizio Sanitario Nazionale (SSN) efficiente, che riesca a garantire cure efficaci per tutti in tempi rapidi e medici interessati e attenti alla nostra salute.
Tuttavia i tagli alla spesa pubblica avviati negli ultimi decenni e aumentati a seguito della crisi economica stanno incidendo fortemente sulle scelte di politica sanitaria e sul finanziamento del SSN sottraendo risorse importanti per lo stato di salute sia del SSN che dei cittadini di cui dovrebbe tutelare il diritto alla salute.
Negli ultimi anni inoltre, sull’onda di un trend internazionale intensificatosi in seguito alla crisi, accanto al SSN si è assistito all’emergere di un “servizio sanitario privato” in grado di erogare servizi e prestazioni fruite da una crescente quota di cittadini “assicurati”, che oggi si stima arrivino a 14 milioni.
Questo “servizio sanitario privato” comprende un variegato settore non profit, costituito da fondi sanitari, casse mutue e società di mutuo soccorso, previdenze sanitarie garantite dai datori di lavoro; e il settore for profit delle assicurazioni sanitarie commerciali. La logica in apparenza è semplice: dove non arriva il SSN, in seguito ai tagli progressivi, si crede possa arrivare tale servizio privato, integrando eventuali mancanze del SSN, fornendo uno strumento per la sua sostenibilità e costituendo un nuovo “pilastro” nella tutela della salute dei cittadini.
Su questa scia, di fronte all’arretramento del SSN, le organizzazioni e i cittadini che ne hanno la possibilità assicurano se stessi e le proprie famiglie, senza essere consapevoli che questo “servizio sanitario privato” rappresenta una delle maggiori minacce attuali per il nostro Servizio Sanitario Nazionale.
Le casse dello Stato infatti finanziano (tramite incentivi, detrazioni fiscali e oneri deducibili) la crescita di questo “servizio sanitario privato” a scapito del buon funzionamento del SSN. Per cui non solo si sottraggono risorse preziose al principale pilastro a reale tutela della salute di tutti i cittadini, il SSN; ma le fasce di popolazione più avvantaggiate dal punto di vista socioeconomico e da quello di salute che accedono a questo nuovo “pilastro” sanitario, grazie ai privilegi fiscali scaricano parte dei costi su chi non può accedervi e non ne usufruisce, pur versando in condizioni di salute in media peggiori.
Inoltre, al contrario di quanto la legge istitutiva intendeva evitare, più che integrare l’offerta del SSN verso bisogni di salute dei cittadini, questo servizio sanitario privato tende a sostituirvisi erogando, duplicandole, prestazioni nella maggior parte dei casi già disponibili.
Ma i fondi sanitari, casse mutue, previdenze sanitarie garantite dai datori di lavoro e assicurazioni sanitarie commerciali peggiorano la sostenibilità del SSN anche per altri motivi.
Il primo riguarda l'(in)efficienza: gestire milioni di transazioni connesse a questo servizio sanitario privato è molto dispendioso per i professionisti sanitari e le amministrazioni pubbliche, che devono sacrificare parte delle proprie risorse, anche di tempo, per negoziare, stipulare e rinnovare i contratti, documentare le prestazioni eseguite, tenere conto dei diversi regolamenti, eseguire i controlli delle centinaia di fondi che costituiscono questo servizio sanitario privato.
Un’ulteriore e più subdola minaccia riguarda il modo con cui i cittadini si relazionano con la propria salute e con le prestazioni sanitarie. Tali servizi sanitari privati, per sopravvivere, hanno bisogno di vendere il maggior numero possibile di prestazioni. Per garantire la propria sopravvivenza e sviluppo, inducono i cittadini a consumare un numero di prestazioni che permetta loro di avere ricavi sufficienti. C’è però spesso molta differenza tra il numero di prestazioni di cui necessitano tali servizi sanitari privati per sopravvivere e svilupparsi e ciò di cui i cittadini hanno davvero bisogno per una buona salute. Questi servizi sanitari privati finiscono così per aumentare il bisogno dei cittadini di consumare prestazioni anche non necessarie per la salute (quando non dannose), ma fondamentali per il mantenimento degli utili. All’aumento dell’offerta di prestazioni anche non necessarie fa così seguito un aumento della domanda.
Questo “secondo pilastro” è caldeggiato con l’intento dichiarato di ridurre le spesa sanitaria pubblica. Ma si può invece osservare che i paesi dotati di “sistemi assicurativi” (anche non profit, di tipo mutualistico) molto sviluppati, pur non avendo affatto migliori esiti di salute, hanno sia la spesa sanitaria totale, sia quella pubblica in media maggiori rispetto ai paesi in cui la presenza di fondi sanitari e assicurazioni commerciali è tuttora inferiore, come accade nei paesi con un SSN. Per l’aumento di transazioni amministrative improduttive e l’induzione di consumi sanitari anche futili, dove è più forte la componente privata del Servizio Sanitario la spesa sanitaria totale è maggiore (sia in termini percentuali sul PIL che come spesa totale). Ma è maggiore anche la spesa sanitaria pubblica, in netto contrasto con l’obiettivo dichiarato di ridurla, ed è persino maggiore la spesa privata complessiva (se non si considera solo quella pagata in modo diretto dai cittadini, ma le si somma la spesa privata intermediata da fondi sanitari e assicurazioni).
Non si dimentichi, infine, che il SSN italiano è nato anche perché le mutue erano andate in fallimento e sono state liquidate.
In considerazione della minaccia rappresentata per il SSN da tale sanità sedicente “integrativa”, la Rete Sostenibilità e Salute chiede agli enti pubblici, ai sindacati, ai cittadini, ai partiti politici di invertire la rotta, prima che l’attuale politica finanziaria e sanitaria determini la completa insostenibilità per il SSN e che molti cittadini siano esposti a un eccesso di prestazioni inutili e persino iatrogene, mentre tanti altri si trovino nell’impossibilità di potersi curare.
Pur riconoscendo i benefici che potrebbero derivare da servizi sanitari privati che si limitassero a offrire, a chi è libero di associarsi, prestazioni di efficacia provata e solo integrative all’attuale offerta del SSN, la Rete Sostenibilità e Salute chiede che cessino i privilegi fiscali destinati ai fondi sanitari, che alcuni vorrebbero estendere anche alle assicurazioni.
Le risorse derivanti dalla cessazione di tali privilegi fiscali sarebbero meglio destinate al potenziamento degli aspetti lamentati dai cittadini come inefficienze del SSN, a partire dalla riduzione delle liste di attesa per le prestazioni di efficacia provata, e dall’erogazione di assistenza domiciliare e cure odontoiatriche.
Bologna, 28 Ottobre 2017
Rete Sostenibilità e Salute
Qui potete trovare un approfondimento sull’analisi sui fondi integrativi
“Libertà è partecipazione” affermava Gaber e, come sostiene la Carta di Ottawa, la partecipazione è salute.
Per questo lo Sportello TiAscolto! parteciperà alla mobilitazione del 4 e 5 Novembre in difesa del Diritto alla Salute e l’accesso universale alle cure che si terrà a Milano in occasione del G7.
Parteciperemo alla mobilitazione per confrontarci con esperti e attivisti di tutto il mondo non solo per esprimere la nostra contrarietà rispetto ad alcune politiche che, avendo un impatto diretto sui determinanti sociali della salute, danneggiano le condizioni di salute di molte persone in tutto il mondo ma anche per riflettere insieme sulle concrete alternative che è possibile adottare a livello globale, nazionale e territoriale.
Il 4 Novembre si terrà un Forum Internazionale con la presenza di esperte, esperti, attiviste e attivisti provenienti da tutto il mondo che, intrecciando le loro comunicazioni con le testimonianze provenienti dai territori, affronteranno, tra gli altri, alcuni temi tra cui la disuguaglianza sociale e la povertà come determinanti di malattie, l’accesso ai farmaci e alle cure, la privatizzazione dei servizi sanitari e le cause, le conseguenze e le responsabilità dei cambiamenti climatici, la difesa dell’acqua e della terra come beni comuni.
Il 5 novembre è previsto invece un incontro nazionale tra le reti, le organizzazioni e i movimenti attivi sui diversi temi della tutela della salute e dei cambiamenti climatici operanti in Italia.
Ci piacerebbe poter condividere questo momento di partecipazione con tutte quegli attori che si riconoscono nella lotta per affermare il diritto alla salute.
Per questo, chi fosse interessato, può trovare maggiori informazioni e aderire all’appello su questo sito.
Il 26 e il 27 Ottobre si terrà a Torino il Meeting Nazionale della Rete Città Sane OMS, l’appuntamento annuale per tutte le città aderenti alla Rete.
Durante il meeting, che quest’anno approfondirà il tema della salute mentale, verranno esplorati i legami tra le politiche pubbliche e il benessere dei cittadini grazie ai contributi di esperti nazionali e internazionali.
Nel corso delle giornate di lavoro, che costituiranno anche l’occasione per sperimentare la nuova metodologia dei world cafè, sono previsti alcuni focus specifici, in particolare su depressione; inclusione e autonomia; migrazione.
La giornata del 27 Ottobre ospiterà tra i relatori due professionisti dello Sportello TiAscolto!
Alle ore 10.00 la Dott.ssa Tarantino, curatrice del primo libro in Italia sull’Open Dialogue, illustrerà il progetto CCM “Il “dialogo aperto” un approccio innovativo nel trattamento delle crisi psichiatriche d’esordio – definizione e valutazione degli strumenti operativi ed organizzativi per la trasferibilità del “dialogo aperto” nei DSM italiani”, promosso dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’ASL TO1. La Dott.ssa Tarantino inoltre è coinvolta, insieme ad altri operatori dello Sportello TiAscolto!, nel progetto “Incontri Dialogici” della Cooperativa San Donato, che costituisce un adattamento al contesto privato dell’approccio dialogico.
Alle ore 10.15 il Dott. Bessone presenterà la traduzione italiana del documento dell’OMS “Social Determinants of Mental Health”, i Determinanti Sociali della Salute Mentale, curata insieme a DoRS, in particolare alla Dott.sa Longo e disponibile anche sul nostro sito corredata dall’introduzione redatta da Marialuisa Menegatto e Adriano Zamperini. L’intervento, a partire dalla presentazione del documento si focalizzerà sugli effetti sulla salute mentale delle disuguaglianze socio-economiche e della stratificazione sociale.
E’ possibile avere maggiori informazioni sul programma della giornata ed iscriversi al meeting nazionale sul sito della Rete Città Sane.
Come posso stare meglio? Cosa posso fare per me e per la mia comunità? E cosa non posso fare?
Queste sono alcune delle domande che molti di noi si fanno in certi periodi della propria vita ed è difficile dare delle risposte, soprattutto da soli. E’ complesso avere una soluzione per il proprio benessere, magari ci sono più aspetti che concorrono al proprio benessere.
Per stare meglio ci si affida ad altri, pensando che l’Altro possa risolvere il proprio malessere. Invece è importante capire cosa ognuno può fare per sé e partendo da ciò può aggiungersi l’aiuto dell’Altro.
Partecipando in modo attivo alla ricerca del proprio benessere, si può raggiungere un equilibrio con sé e con il mondo che ci circonda.
Per questo motivo abbiamo pensato di organizzare con la Rete di Psicoterapia Sociale un incontro aperto a tutti e gratuito per giocare e discutere insieme di BENESSERE PERSONALE. La Rete è composta da più centri che si occupano di benessere psicologico.
L’incontro si svolgerà venerdì 6 ottobre alle 19.30 a La Casa nel Parco.
All’inizio della serata giocheremo insieme e in seguito ci confronteremo insieme agli psicologi e agli psicoterapeuti della Rete di Psicoterapia Sociale.
Per informazioni e prenotazioni:
345/5784672
rete.ptsociale@gmail.com
www.retepsicoterapiasociale.jimdo.com
CORSO DI PREPARAZIONE PER L’ESAME DI STATO PER PSICOLOGI
Qualcuno avrà convissuto con la preoccupazione durante tutte le vacanze, qualcun altro inizierà invece a pensarci solamente una volta rientrato a casa, ma questo è senza dubbio uno di quei periodi dell’anno emozionanti e spaventosi in cui centinaia di aspiranti psicologi si apprestano ad affrontare l’ Esame di Stato per poter iniziare la professione.
Noi dello Sportello TiAscolto! siamo consapevoli dell’importanza di questa tappa e dello scoglio che l’ Esame di Stato può rappresentare, spesso per mancanza di adeguate informazioni su come affrontare le prove, come prepararsi all’esame, e cosa studiare; altre volte, per la forte ansia che può comprensibilmente accompagnare questo momento.
Per questo, abbiamo strutturato il nostro Corso di Preparazione cercando di andare a fugare le incertezze e fornire tutti gli strumenti necessari per affrontare con successo l’ Esame di Stato; lo abbiamo già condotto per quattro edizioni accompagnando la quasi totalità dei nostri studenti ad un esito positivo.
Il programma verterà quindi su spiegazioni delle prove e delle modalità d’esame, esercitazioni e correzioni, indicazioni allo studio, riflessioni su strategie individualizzate; il docente è disponibile anche tra un incontro e l’altro per un tutoraggio, correggendo le esercitazioni e dando feedback.
A partire da quest’anno la collaborazione con Carolina Platti, permetterà agli studenti di accedere, oltre al materiale gratuito che come di consueto metteremo a disposizione degli iscritti, anche ad una riduzione sul costo dell’acquisto all’ottimo materiale da lei prodotto.
COSTO: 25 Euro
SEDE: Via Pigafetta 44B (Zona Crocetta)
CONTATTI: info@sportellotiascolto.it – 347 17 27 988
http://www.sportellotiascolto.it
Nessun uomo è un’Isola,
intero in se stesso.
Ogni uomo è un pezzo del Continente,
una parte della Terra.
Se una Zolla viene portata via dall’onda del Mare,
la Terra ne è diminuita,
come se un Promontorio fosse stato al suo posto,
o una Magione amica o la tua stessa Casa.
Ogni morte d’uomo mi diminuisce,
perché io partecipo all’Umanità.
E così non mandare mai a chiedere per chi suona la Campana:
Essa suona per te.
[John Donne]
Ci piaccia o meno siamo immersi in una cultura individualista. Ogni problema rappresenta il mio problema o il problema di qualcun altro. Ogni soluzione deve essere individualizzata. Ognuno è autonomo, libero e responsabile esclusivamente della risoluzione dei problemi che sporcano la propria vita, che limitano le proprie possibilità, la propria libertà. Così se siamo in condizioni di vantaggio crediamo che sia naturale trovare soluzioni per risolvere i nostri problemi e se siamo in condizioni di svantaggio perdiamo la fiducia nella possibilità di risolverli. Il risultato è la “reazione del ciclista”: ognuno è impegnato in una corsa, chino di fronte ai suoi superiori mentre tira calci a chi sta sotto: le relazioni diventano competitive, la consapevolezza di essere insieme, parte di una comunità, si allontana dai nostri orizzonti. La distanza con gli altri cresce e ci sentiamo perennemente minacciati, allontanandoci con indifferenza o dolore dall’idea di far parte della stessa società di persone, della stessa comunità.
Lo Sportello TiAscolto! nasce dall’esigenza di avvicinare le distanze tra gli individui e le comunità che questi abitano, anche attraverso una riduzione concreta delle disuguaglianze che alimentano e sono alimentate da questa visione del mondo e una concreta riduzione delle differenze di opportunità e vincoli dei diversi individui.
E’ possibile prendersi cura delle nostre difficoltà senza ignorare quelle degli altri.
E’ possibile occuparci di noi e degli altri.
E’ possibile che il nostro percorso di cura sia di aiuto anche per qualcun altro.
Questo è reso possibile, praticamente, da alcuni strumenti tecnici che producono sostenibilità sociale ed economica che caratterizza il nostro servizio, riducendo, a livello comunitario il divario della distrubuzione delle risorse.
La negoziazione della tariffa durante il primo colloquio permette a ciascuno di accedere al servizio e contribuire, in base alle proprie possibilità, al funzionamento di questo.
Se le condizioni economiche del cittadino permettono di corrispondere una cifra più alta, l’eccedenza rispetto alla media dei compensi negoziati in tutto il servizio , andrà a coprire le differenza per quei cittadini che non potrebbero permettersi altrimenti un percorso analogo, partecipando attivamente al funzionamento del servizio.
Dall’altra parte se le condizioni economiche del paziente non gli permettono di corrispondere una tariffa in linea con quelle di mercato, potranno fare affidamento, a partire dalle proprie possibilità, sul supporto economico messo a disposizione dagli altri pazienti.
In questo modo le risorse dei cittadini più avvantaggiati costituiranno una risorsa anche per i cittadini più svantaggiati ed entrambe potranno avere l’opportunità di accedere ad un servizio di salute mentale che sarebbe stato, altrimenti, precluso ai secondi.
Lo Sportello, in questo senso, svolge una funzione redistributiva delle risorse nella comunità, anche attraverso un dispositivo di redistribuzione interna (per gli operatori) che permette ai diversi professionisti di bilanciare la variabilità di compenso legata alla negoziazione delle tariffe.
In questo modo viene facilitata la creazione di quei legami che legano la propria sorte con quella di chi non conosciamo. Il mio bene diventa anche il bene della mia comunità, di cui posso attivamente prendermi cura e che, tramite i servizi che mette a disposizione, con il sostegno di tutti e di ciascuno, si prende cura di me.
VERSO UN PIANO D’AZIONE REGIONALE PER LA SALUTE MENTALE:
I CONTRIBUTI DEL TERRITORIO
Il 22 maggio scorso si è svolto al Caffè Basaglia il workshop organizzato dall’Istituto Ricerche Economico Sociali del Piemonte (IRES) in collaborazione con l’associazione Eclectica che da anni si occupa di realizzare progetti di ricerca, formazione e intervento sui temi della salute, insieme a soggetti pubblici e privati. Al workshop eravamo presenti anche noi dello Sportello TiAscolto! e desideriamo sintetizzare le informazioni e gli spunti interessanti raccolti durante la giornata, senza entrare nel merito di questioni di carattere epistemologico circa la definizione di malattia mentale, disturbo. Ci limitiamo in questo caso a riportare i dati così come ci sono stati presentati, aderendo per comodità comunicativa al sistema nosografico e rimandando discorsi rispetto alla loro effettiva utilità clinica, sicuri dell’importanza della condivisione delle informazione per la facilitazione dei processi partecipativi.
Inoltre è doveroso sottolineare con forza l’importanza, forse misconosciuta, che dovrebbero avere all’interno di questo percorso le associazioni di pazienti e familiari, così come sottolineato dal Coordinamento delle Associazioni degli Utenti, dei Familiari e degli Operatori di Torino e cintura nel documento inviato agli organizzatori della giornata oltre che alla dirigenza torinese e piemontese. (Qui è possibile leggere il documento inviato).
Il programma triennale dell’IRES include diverse categorie di attività che rappresentano gli assi sui quali l’ente si impegna nel proprio lavoro di ricerca:
- generare conoscenza al fine di individuare problemi collettivi meritevoli d’attenzione
- fornire un contributo analitico nelle principali decisioni di spesa e di investimento
- analizzare le performance delle organizzazioni coinvolte nell’attuazione delle politiche
- valutare i risultati delle politiche adottate e testare l’efficacia delle soluzioni più innovative
- aiutare gli attori che operano sul territorio a migliorare le loro strategie di sviluppo locale
- alimentare il dibattito sulle politiche e rafforzare le capacità delle istituzioni di usare i risultati delle analisi
Il workshop organizzato nel mese di maggio ha costituito sia il punto di arrivo di una rilevazione portata avanti nei mesi precedenti promossa dall’Assessorato alla Sanità per la Regione Piemonte e da IRES e finalizzata a raccogliere le esperienze piemontesi o territoriali che costituiscono buone pratiche (significative e innovative) sulla salute mentale, attivate dal sistema pubblico, privato e privato sociale, sia il punto di partenza per la costruzione di un Piano di Azione Regionale per la Salute Mentale.
Le basi per un Piano d’azione piemontese per la salute mentale sono da una parte il Piano d’azione Europeo per la salute mentale 2013 (che potete trovare qui) che individua gli obiettivi e le strategie di salute mentale per gli stati membri nel periodo 2013-2020: servizi accessibili, sicuri ed efficaci, in grado di rispondere ad aspettative e bisogni mentali, fisici e sociali delle persone con problemi di salute mentale e delle loro famiglie; dall’altra il Piano di azione Nazionale per la salute mentale che individua 4 aree prioritarie sulle quali orientare progetti specifici: esordi, disturbi ad alta incidenza e prevalenza (depressione, disturbi d’ansia), disturbi gravi, persistenti e complessi e disturbi dell’ infanzia e adolescenza. L’ attività di sviluppo delle conoscenze e di ricerca promossa dall’Ires si propone di fornire materiali utili ai decisori regionali.
Il workshop, al quale hanno partecipato operatori dei servizi di salute mentale, operatori appartenenti al privato sociale e rappresentanti delle associazioni di utenti e familiari, è stato suddiviso in 3 momenti principali:
- presentazione di alcuni dati sulla salute mentale in Piemonte da parte del dott. Giuseppe Tibaldi, psichiatra della ASL Città di Torino (a nome del gruppo di lavoro che ha raccolto i dati attualmente disponibili)
- presentazione della metodologia di ricerca e degli esiti della rilevazione sulle buone pratiche
- gruppi di lavoro (attraverso la metodologia del World Cafè e dei Nominal groups) per discutere gli elementi di efficacia e trasferibilità delle buone pratiche presentate, mettendo in luce punti di forza e criticità.
- PRESENTAZIONE DEI DATI SULLA SALUTE MENTALE IN PIEMONTE
I dati presentati sono stati analizzati secondo il modello di Golberg & Huxley: questo modello configura la presenza di cinque livelli di attenzione nella valutazione o nella pianificazione delle politiche di salute mentale:
1. la prevalenza reale dei “disturbi mentali” nella popolazione generale e le determinanti di salute che la condizionano;
2. la prevalenza dei “disturbi” che arrivano ad essere segnalati ai medici di medicina generale;
3. la prevalenza dei “disturbi” che i medici di medicina generale riconoscono e trattano, a prescindere dalla decisione di inviarli o meno ad un servizio specialistico;
4. la prevalenza dei “disturbi mentali” che vengono inviati ai servizi di salute mentale o a specialisti che operano nel campo della salute mentale;
5. la prevalenza dei “disturbi” che vengono ricoverati in strutture ospedaliere.
Di seguito alcuni tra i dati che ci sono sembrati più interessanti e significativi:
- MORTALITA’ PER SUICIDIO
Il Piemonte risulta abbastanza in alto nella “classifica”; la Regione con maggiore tasso di mortalità per suicidio (sia di uomini che di donne) è la Valle d’Aosta, mentre quella con il tasso minore la Liguria (fonte Health For All dicembre 2016) .
In Piemonte si sono registrati dei picchi del tasso di mortalità per suicidio negli anni 1996-1997-1998. L’età in cui il tasso è maggiore è quella compresa tra i 55-60 anni e tra i 90-94, soprattutto negli uomini (Elaborazione dati ISTAT – PATED). I distretti più colpiti sono le zone “periferiche”, in particolare Ceva e ValPellice. Torino e Chieri invece tra i distretti meno colpiti (Elaborazione dati ISTAT – PATED).
- FARMACI
Le prime prescrizioni di antipsicotici in Piemonte iniziano nella fascia 15-24 per poi subire una crescente impennata soprattutto nella terza età. Questo può essere spiegato dal fatto che alcuni disturbi del comportamento associati alle demenze senili vengono trattati appunto con antipsicotici. Le prime prescrizioni di antidepressivi iniziano invece nella fascia 10-19 per poi impennarsi verso i 40 anni e continuare a crescere con l’aumentare dell’età.
Le donne risultano maggiori consumatrici di antidepressivi rispetto agli uomini (Elaborazione Servizio Sovrazonale di Epidemiologia). Un dato interessante è rappresentato dall’85% degli antidepressivi assunti in Piemonte che risulta prescritto dai medici di medicina generale e non da medici specialisti, cioè da psichiatri.
- RICOVERI
I ricoveri nei servizi di salute mentale in Piemonte sembrano aver subito un lieve calo dal 1999 al 2013. In alcune ASL del Piemonte (Asti, Torino 1 e 2 e Cuneo 1) tuttavia il numero di ricoveri supera la media nazionale. Sul totale dei ricoveri per disturbi psichici meno del 3% a Torino sono rappresentati da Trattamenti Sanitari Obbligatori. La percentuale aumenta notevolmente a Biella (4%) o Alessandria (6%).
La maggior parte dei ricoveri in SPDC riguarda diagnosi di schizofrenia, disturbi dell’umore (soprattutto mania e dist. Bipolari) e disturbi di personalità/comportamento; i ricoveri in SPDC diminuiscono invece notevolmente se si prendono in considerazione altre diagnosi (depressione, disturbi somatoformi ecc.) per le quali i ricoveri avvengono o in reparti ospedalieri diversi da quelli di psichiatria o nelle cliniche psichiatriche convenzionate (Elaborazione Servizio Sovrazonale di Epidemiologia con PATED).
- MORTALITA’ DEI PAZIENTI PSICHIATRICI
Un dato che ci ha particolarmente colpito è che il tasso di mortalità dei soggetti ricoverati in SPDC dopo un anno è 5 volte superiore all’attesa per TUTTE le cause, cioè sia per cause naturali (malattie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, ecc…) sia per cause non naturali (suicidio).
- ASSISTENZA PSICHIATRICA
Attualmente in Piemonte ci sono quasi 57mila pazienti afferenti al Dipartimento di Salute Mentale, con più di 700mila prestazioni ambulatoriali.
Del totale di questi pazienti, quasi 3mila sono in strutture psichiatriche residenziali, soprattutto Comunità Alloggio e Gruppi Appartamento (DGR 29 –dati settembre 2015 forniti dai DD.SS.MM). Le ASL TO1- TO2 e TO3 hanno le percentuali più alte di pazienti in strutture residenziali. Un altro dato interessante: il Piemonte si discosta molto, rispetto alla media nazionale, per ciò che riguarda la percentuale di pazienti dimessi dalle strutture psichiatriche (0,40% vs 2,94%).
La percentuale di posti letto in residenzialità delle ASL TO1,TO2,TO3,TO4 e BI supera la media regionale (6,6%, 6,4%, 6% vs 4,99%).
- PERSONALE NEI DIPARTIMENTI DI SALUTE MENTALE
La percentuale del personale dipendente nei servizi di salute mentale per il Piemonte è dello 0,69 su 1500 ab. (più basso della media italiana che è 1 su 1500). Un dato che ci ha interessati molto da vicino è la percentuale degli psicologi (dipendenti che lavorano nei servizi di salute mentale): questa si aggira attorno al 2,22% ed è più bassa rispetto a quella italiana (4,36%).
- SPESA PER LA SALUTE MENTALE
La spesa per la salute mentale in Piemonte in percentuale sul totale della spesa sanitaria è del 3,23%. Le province autonome di Trento e Bolzano risultano le città con le percentuali più alte, mentre la Basilicata quella con percentuale più bassa. Il Piemonte si colloca comunque in basso nella classifica, dopo regioni come la Sicilia e la Calabria (F.Starace, 2016 Elaborazione su dati del Ministero della Salute 2016 e Conferenza Stato-Regioni PPAA 2015). All’interno della Regione i dati di spesa sono un po’ più alti per le ASL TO1 TO2 e TO4, molto bassi invece per NO e BI (Febbraio 2017 – dati forniti dai DD.SS.MM).
Ricoveri, assistenza residenziale e farmaci costituiscono comunque dei costi enormi all’interno della spesa sanitaria.
- PRESENTAZIONE DELLA METODOLOGIA DI RICERCA E DEGLI ESITI DELLA RILEVAZIONE SULLE BUONE PRATICHE
Il processo di rilevazione delle buone pratiche presenti attualmente sul territorio regionale ma anche nazionale è durata diversi mesi. E’ stata inviata a un indirizzario di circa 150 enti che si occupano di Salute Mentale su tutto il territorio piemontese (tra cui Consorzi socio-assistenziali, Dipartimenti di Salute Mentale, Strutture residenziali, Cooperative e Associazioni) una scheda in formato Google form e successivamente in word. Nella scheda era richiesto di indicare fino a cinque esperienze significative e innovative in relazione all’inclusione sociale dei soggetti afferenti ai servizi di Salute Mentale. Le esperienze potevano essere piemontesi, di altre regioni o di altre nazioni, attivate dal sistema pubblico, privato e privato sociale. Inoltre, era necessario motivare la scelta e indicare riferimenti utili a individuare ogni iniziativa.
Questa la definizione di “buona pratica” a cui la ricerca ha fatto riferimento:
“Esperienze e attività più significative, o che hanno permesso di ottenere i migliori risultati in determinati contesti, e che creano le condizioni affinché operatori, decisori e portatori di interesse possano riflettere e confrontarsi sugli elementi che ne hanno favorito la buona riuscita”.
Sono state compilate in tutto 56 schede. La composizione dei compilatori è la seguente:
25 operatori ASL; 18 membri di associazioni, 11 membri di cooperative sociali, 3 operatori dei consorzi socio-assistenziali.
Le buone pratiche individuate sono frutto di una valutazione dei compilatori, poiché non era necessario riportare evidenze scientifiche o indicatori standardizzati di efficacia delle iniziative, ma era solo richiesto di metterne in luce il carattere di innovazione e i risultati.
Complessivamente sono state segnalate 107 buone pratiche, soprattutto nell’area SOCIALITA’ e LAVORO. Le buone pratiche sono distribuite nelle diverse province del Piemonte e alcune (10 in tutto) sono riferite ad altre Regioni.
Tra quelle segnalate nella regione Piemonte elenchiamo qui di seguito quelle più significative, che hanno poi costituito il materiale di confronto per i gruppi di lavoro:
Riduzione della contenzione negli SPDC, Servizio infermieristico di continuità assistenziale, Centro di Salute Mentale aperto, Gruppo Interdipartimentale transculturale, Dialogo Aperto, UFE (Utenti Familiari Esperti), Gruppo voci, Un percorso di riabilitazione sull’asse cura-casa-lavoro-socialità, Cascina Clarabella, Caffè Basaglia, ASD “Cuore Matto”, Budget Individuale di Salute, Percorsi di autonomia abitativa, Valutazione dei Gruppi Appartamento, IESA (inserimento Eterofamiliare Supportato di Adulti), NET2Zurigo- IPS (Individual Placement and Support), Servizio di sostegno alla genitorialità, Progetto Gruppo Giovani, Circolo Urbano Orfeo, Robe da Matti, Gruppo Mente Locale
- GRUPPI DI LAVORO (WORLD CAFÈ E NOMINAL GROUP)
La metodologia scelta per i lavori di gruppo è stata quella del World Cafè: è un metodo semplice ed efficace per far emergere conversazioni informali, vivaci e costruttive, in un’atmosfera rilassata e colloquiale, proprio come quella di un bar cafè. Questa tecnica promuove la partecipazione di tutte le persone coinvolte che sono invitate a confrontarsi su tutti i temi in questione, attraverso la rotazione da un tavolo di discussione all’altro segnalata dal suono di una campanella. In ogni tavolo è presente un oste che prende nota di parole e concetti chiave emersi nel gruppo di discussione e accoglie via via i gruppi successivi, sintetizzando quanto già emerso nelle conversazioni precedenti. Il mandato dei gruppi di lavoro era quello di discutere gli elementi di efficacia e trasferibilità delle buone pratiche presentate, mettendo in luce punti di forza e criticità.
Il World Cafè ha rappresentato, per noi dello Sportello, un’occasione preziosa di confronto e scambio con i rappresentanti degli altri enti e associazioni e allo stesso tempo un’opportunità gradita per far conoscere anche il nostro servizio, i principi etici e le modalità operative che sottostanno ad esso.
Al termine di questo lavoro di gruppo si sono costituiti dei Nominal Groups: questa metodologia strutturata ha la finalità di individuare delle priorità e raggiungere un consenso di gruppo. Ciascun partecipante è stato invitato, individualmente, a stilare un elenco di massimo 5 concetti chiave che riteneva dovessero assolutamente far parte del Piano di Azione per la Salute Mentale del Piemonte. Al termine ciascuna persona ha letto e spiegato al gruppo il proprio elenco e si è poi proceduto alle votazioni dei 3 concetti o punti chiave maggiormente condivisi o percepiti come necessari. La pecca, a nostro avviso, è stata quella di terminare il workshop alla fine dei Nominal Groups e di lasciarci quindi con la curiosità di sapere quali concetti o punti chiave sono emersi negli altri gruppi in cui noi non eravamo presenti.
Ad ogni modo l’esperienza è stata dinamica e costruttiva; non resta che augurarci che i decisori regionali che si occupano della stesura del Piano di Azione per la Salute Mentale del Piemonte prendano davvero in considerazione le idee e le riflessioni emerse durante questo lavoro!
Ringraziamo l’Associazione Eclectica per il materiale presentatoci e gentilmente offertoci, e in particolare Antonella Ermacora, Alice Scavarda, Franca Beccaria, Chiara Rivoiro, Gabriella Viberti.
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