Lo sguardo, la postura e i valori che derivano, regolano, guidano e orientano la pratica clinica e ciò che questa al proprio interno racchiude e disvela, possono rivelarsi inutili, dannosi o controproducenti se estesi oltre questo campo, nella sua organizzazione, in un mondo con risorse limitate.

L’universo di significati svelati durante psicoterapia e i vissuti a cui questa dà vita sono radicati nella profondità dell’animo umano. La sofferenza di ciascun* acquisisce un significato particolare, ancor più ricco di valore poichè portatore della sua incommensurabile singolarità. In questa prospettiva, le persone e le sofferenze che incarnano, sono accomunate nel campo di un’ideale uguaglianza, dove le narrazioni, i vissuti e i valori co-costruiti sono tesi alla proliferazione di amore, accettazione e compassione, gli antidoti più protettivi, curativi, potenti, efficaci ed appropriati per lenire le sofferenze dell’animo di ogni e ciascun individuo. Scopriamo un destino comune, che altro non è che la fragilità dell’anima, il segno di una vulnerabilità che, del resto, è la cifra ontologica dell’Umano. All’interno della pratica clinica e, anche grazie alla socializzazione all’esterno dei suoi confini di ciò che accade all’interno di questa, ci scopriamo tutti uguali, davanti e con la Nostra sofferenza, tutt* ugualmente bisognos* di spazi e istanti in cui amare e sentirsi amat*, non giudicat* e quindi imparare ad amarsi e ascoltarsi, incondizionatamente.
Il valore di questi insegnamenti e concetti non costituisce nè una prerogativa della pratica clinica nè una novità la cui introduzione possa esserle addebitata. La pratica clinica e il suo diffondersi, semmai, hanno trasformato, attraverso la tecnica, determinati valori, vissuti e principi, condivisi ad esempio con la filosofia o la religione, radicati nell’animo umano e nella storia del pensiero, in metodologie operative che applica, in maniera tutt’altro che neutrale o naturale, su precisi terreni politici, contesti sociali e campi di forze, rafforzando una concezione del mondo pacificata e individualista.

Si tratta di visioni che rieccheggiano di un certo umanesimo e romanticismo, nel senso più nobile, indubbuamente funzionale al benessere individuale e che parlano di grandi verità, ma con precisi significati e campi di applicazione, validi soprattutto nelle interazioni tra individui, duali o di gruppo, o nella relazione tra parti di sé.

Tuttavia, all’esterno di questi campi, e soprattutto nell’organizzazione della clinica, dobbiamo essere in grado di sganciarci da tale armamentario metodologico e dall’insieme di di narrazioni, operazioni, significati, principi e valori la cui ragion d’essere si esaurisce al suo interno: non possiamo utilizzare, oltre un certo limite, tali strumenti, nè trattare clinicamente (con un atteggiamento clinico) la clinica e la sua organizzazione, senza incappare in ampie e spesso misconosciute implicazioni e conseguenze etiche, politiche, sociali e sanitarie, che nuocciono alla salute collettiva e degli individui.

E’ anche l’analisi di questo limite nel campo di applicazione della mentalità clinica e negli strumenti che questa mette a disposizione che definisce il campo di ciò che chiamiamo una politica della clinica o una clinica politica, ispirata ai principi della salute pubblica e consapevole del ruolo che la psicoterapia occupa nello spazio pubblico e della sua funzione sociale.

Si tratta del passaggio da una psicoterapia della sofferenza a una psicoterapia dei diritti, facilitato dall’esistenza di un soggetto collettivo, un contenitore, (aut)organizzato e mutualistico, che possa mediare e meditare il senso della costruzione di spazi terapeutici tra singoli individui, prerequisito per l’incontro tra i bisogni della popolazione, la presa in carico da parte dei dispositivi di cura e una loro necessaria messa in discussione.

Da clinici e cittadini, infatti, ci stiamo rendendo conto della limitatezza degli strumenti acquisiti (o forse sarebbe meglio dire, acquistati) durante i percorsi formativi che hanno plasmato e condizionato la nostra forma mentis, riducendola a quanto abbiamo visto funzionare per la cura degli individui ma che risulta inservibile nell’autorganizzazione della componente clinica del nostro servizio e gruppo.

Gli interventi clinici, elemento prezioso ma particolare e insufficiente per la promozione e tutela della salute pubblica e collettiva, sono strettamenti vincolati alle risorse materiali necessarie per la loro erogazione. Se individualmente, o in ambito clinico o idealmente, l’amore cura tutte le ferite, nel mondo reale, materiale, usando Basaglia: “l’amore non basta”. La crisi ecologica ci insegna, ad esempio, che, nel mondo reale, le risorse sono, sempre, limitate, mentre l’amore è per sua definizione illimitato e anzi si riproduce, alimentando se stesso. Lo spazio e il tempo reale necessari per disporre interventi clinici non sono illimitati nè, purtroppo o per fortuna, si riproducono.

Questo vincolo reale obbliga ad un superamento delle narrazioni valide nei discorsi clinici, lasciandole all’interno dei rassicuranti studi, e ci costringe ad interrogarci sull’uso migliore delle risorse disponibili oltre che sui soggetti che potranno trarne un maggior beneficio in termini di salute e diritti. La limitatezza delle risorse, economiche, di spazio, tempo, umane, materializza immediatamente la responsabilità delle nostre scelte, i principi etici e politici a cui questi si ispirano e a cui danno forma e che influenzano le nostre priorità e trasformano o conservano il mondo e i suoi assetti.

Dove e come allocare le risorse di cui disponiamo?

Questa domanda, decisamente scomoda per noi, come soggetto autorganizzato, porta con sè numerosissime conseguenze e se, da una parte, rieccheggia di una logica efficientista di molta letteratura sulla costo-efficacia degli interventi con l’obiettivo di stabilire dei criteri capaci di guidare le politiche sanitarie e il funzionamento di servizi pubblici, dall’altra ci costringe a confrontarci con una visione e una pratica diversa della clinica, non più ideologicamente limitata a e influenzata da ciò che accade al suo interno, ma che si estende al suo posizionamento, simbolico e reale, nel mondo.

Infatti, le modalità, i criteri e i principi attraverso cui utilizziamo e investiamo le poche risorse disonibili per organizzare la clinica, non solo hanno un effetto reale sul mondo e i cittadini ma, più o meno implicitamente, definiscono la natura politica dell’agire e dell’essere politico del soggetto, individuale o collettivo, che risponde (o meno) a tale domanda. In quanto membri dello Sportello, spesso, ci troviamo privi di strumenti teorico-pratici, capaci di orientare consapevolmente tali scelte.

Ad esempio, attualmente alcuni territori si stanno confrontando con una saturazione delle disponibilità di percorsi clinici che limita l’accessibilità al servizio, riproducendo esattamente e fatalmente l’inaccessibilità del servizio pubblico, uno dei motivi per cui ci eravamo costituiti.
Al netto sia delle risposte, attuali o future, per riorientare sul territorio le richieste e sia della costruzione di forme differenti di presa in carico, prendiamo atto che, in mancanza di un criteri condivisi espliciti attraverso cui selezionare fasce di popolazione verso cui destinare preferenzialmente le risorse, attualmente, l’accessibilità al servizio su questi territori è regolata prevalentemente dal criterio della casualità.

Nel corso del tempo abbiamo voluto e dovuto allargare il bacino di popolazione a cui destinare gli interventi: in assenza di risorse esterne, per garantire l’accesso alle fasce di popolazione più vulnerabile e svantaggiata, abbiamo esteso il bacino anche verso la fascia di popolazione più avvantaggiata dal punto di vista socioeconomico e di salute, conferendo una maggior universalità agli interventi che, attraverso sistemi redistributivi, ha garantito un equilibrio accettabile tra accessibilità e sostenibilità del servizio.

Attualmente però, nella pratica, un manager italiano quarantenne a capo di un’azienda ha la stessa probabilità di accedere al servizio rispetto ad una donna incinta, migrante, disoccupata.

E’ giusto ? E’ equo ? E’ quello che vogliamo ? Quali conseguenze porta con sè ?

Le risposte possibili, naturalmente, dipendono dal sistema attraverso cui valutiamo gli elementi e definiscono, implicitamente o esplicitamente, la mutevole identità, organizzazione e funzione del servizio, oltre che la prospettiva politica praticata e proposta che ogni organizzazione, più o implicitamente, indica. Questa volta, analogamente a quanto vale nella clinica, non esiste una risposta giusta o sbagliata, in assoluto o a priori, ogni risposta porta con sè effetti che possono essere (e vogliamo siano) valutati, anche politicamente.

Da una parte, un servizio che cerca e trova nell’interno della clinica la propria ragion d’essere, per cui la sofferenza del primo ha la stesso statuto politico della sofferenza della seconda. Prendersi cura dell’uno equivarebbe, politicamente, in questa prospettiva, a prendersi cura dell’altra, in virtù dell’equipollenza della loro sofferenza, dotata del medesimo valore politico. Assumere un tale posizionamento potrebbe essere ricompreso in una narrativa volta al contrasto dell’eclusione e al perseguimento dell’uguaglianza: “la sofferenza di uno vale esattamente quanto quella dell’altra, nessuno ha più diritto di altri ad essere preso in carico, noi non abbiamo diritto di escludere qualcuno”. D’altra parte, ogni considerazione dal sapore politico, secondo gli attuali paradigmi formativi clinici, deve essere confinata all’esterno della pratiche cliniche e dal privatismo che le connota, siano essere collocate nel Servizio Sanitario Nazionale o nel libero mercato privato: la politica, ci hanno insegnato, non può nè deve in alcun modo influenzare le pratiche cliniche, se non vogliamo che queste creino esclusioni o discriminazioni.

Dall’altra parte del continuum concettuale e operativo, invece, troviamo un servizio orientato alla e ispirato ai principi della salute pubblica, capace di contemplare le disuguaglianze sociali e di salute e le evitabili differenze nella probabilità di soffrire e ammalarsi, nella dotazione di risorse, personali, familiari, sociali e contestuali, per vivere e curarsi sufficientemente bene, nelle possibilità, opportunità, di potere e controllo sulla propria traiettoria di vita rispetto alle forze sociali in cui siamo immersi, di godere dei diritti di cittadinanza, da parte di soggetti appartenenti a determinati gruppi sociali, in ottica intersezionale.

Di fondo, l’assunto che le persone, in questa prospettiva, praticamente, pur avendo idealmente uguale valore, non siano affatto uguali, non considerando il quale rischiamo di renderci complici di tali disuguaglianze.

Utilizzando questa prospettiva, il manager, evidentemente, rappresenta un soggetto privilegiato, non per questo da biasimare. La seconda, invece, è un soggetto svantaggiato: in quanto incinta (in una fase di vita particolarmente esposta al rischio di sviluppare un disagio rispetto ad altre fasi), in quanto donna (con un rischio aumentato rispetto agli uomini), in quanto migrante (che la espone ad un ulteriore aumento del rischio), e infine perchè disoccupata (con un rischio aggiuntivo). Tale aumento del rischio relativo alle sue condizioni di salute, si accompagna ad una minore probabilità di godere delle risorse per ricevere un aiuto e ad una maggiore probabilità di vivere in contesti sia meno supportivi che più nocivi, rispetto al manager. L’intervento con la donna incinta, rispetto a quello con il manager, inoltre, avrebbe un valore preventivo che moltiplica il valore delle risorse allocate se consideriamo l’influenza che il disagio materno sulla salute del figlio, mediata dalla relazione di attaccamento, in una prospettiva di ciclo di vita. Inoltre, le condizioni della donna, probabilmente, le renderebbero più difficile presenziare regolarmente agli appuntamenti e renderebbero la maggioranza dei clinici, tendenzialmente, più espulsivi nei suoi confronti.

Non considerare questi elementi, può significare, nella pratica, utilizzare la clinica come strumento per la riproduzione delle disuguaglianze sociali e di salute.

Un approccio di salute pubblica utile nel dirimere praticamente il dilemma delle risorse è fornito dall‘universalismo proporzionale al bisogno degli interventi, che abbiamo suggerito, ad esempio, durante la campagna “Torino per la salute mentale e l’equità”, in occasione delle le elezioni amministrative. Questo prova ad integrare i benefici di strategie, azioni, interventi e servizi universali, per tutta la popolazione generale, con quelli derivanti dall’identificazione di gruppi bersaglio particolari, selezionati o indicati, verso cui allocare una quota di risorse, in considerazione delle differenze in termini di diritti, opportunità, bisogni, o rischi.

Trovare il coraggio per costruire criteri condivisi, contingenti e dinamici, attraverso cui selezionare una fascia della popolazione, può essere non solo funzionale al contrasto delle disuguaglianze ma anche alla definizione e all’articolazione pratica di un posizionamento politico della clinica che trovi nella lotta all’esclusione sociale la propria ragion d’essere, superando la retorica idealista di una possibile distinzione tra dimensione clinica e i suoi effetti politici e la sua presunta neutralità.

Per quanto concerne la psicoterapia tuttavia, le modalità organizzative attraverso cui, tendenzialmente, gli interventi clinici sono erogati, riconducibili all’impresa privata, libero professionale, costituiscono un ostacolo determinante nel passaggio da una psicoterapia della sofferenza ad una psicoterapia dei diritti, politicamente informata.

Questo però non può costituire un’attenuante al fatto che ciò che qui definiamo la “psicoterapia della sofferenza”, non informata politicamente, in quanto dispositivo e oggetto sociale agente nello spazio pubblico, nel suo insime, utilizzi criteri, spesso impliciti e misconosciuti, i quali, nonostante l’autorappresentazione dei clinici sul proprio dispositivo e operato, di fatto, selezionano determinate fasce di utenza/popolazione escludendone molte altre.
Tali criteri sono quelli economici, di gravità e culturali: il dispositivo psicoterapia tende ad escludere selettivamente sia la fascia di popolazione che non dispone di sufficienti risorse economiche per superare le barriere economiche imposte, sia le persone la cui sofferenza (o diagnosi) viene definita eccedente rispetto alle possibilità di tenuta del setting del dispositivo, sia le persone la cui cultura, di ogni provenienza geografica e sociale, è poco compatibile con il dispotivo, culturalmente informato, della psicoterapia. Inoltre, non è trascurabile che molti interventi siano rivolti preferenzialmente a persone la cui sofferenza è stata circoscritta all’interno di determinati inquadramenti diagnostici, solitamente ritenuti essere di pertinenza “non psichiatrica”, alimentando e alimentati dai mercati della cura, della formazione, della diagnosi, privilegiando una prospettiva centrata sulla malattia più che sulla persona, inducendo alla ricerca spasmodica di diagnosi in continua proliferazione e, indirettamente, escludendo dalle cure chi, per scelta o causalità, per fortuna o purtroppo, non ha ancora ricevuto una diagnosi.

In questo senso, la psicoterapia non sempre costituisce uno strumento democratico e contrasto alle disuguaglianze.

In sintesi, occorre integrare ambiti, competenze, sguardi e principi diversi da quelli esclusivamente mutuati dalla clinica per dispiegare in maniera critica il dispositivo evitando di riprodurre l’esitente, generando e diventando amplificatori di evitabili disuaguaglianze.

Nel corso del tempo, abbiamo chiamato gli effetti deteriori dell’estensione all’esterno della psicoterapia di ciò che da questa deriva, psicoterapismo, un fratello minore dello psicanalismo, molto più esteso, attuale, pernicioso e pericoloso, ancor più rilevante oggi, quando la salute mentale e gli interventi psicologici e psicoterapici sono al centro del dibattito pubblico e nell’intersezione tra le rivendicazioni che muovono dalla forma assunta dalle sofferenze e dai bisogni di individui e popolazione e gli assetti sociali.

Da clinici, è difficile porre dei limiti all’influenza esercitata dalle nostre lenti cliniche sul modo con cui guardiamo il e stiamo nel mondo, o contemplare le criticità e le naturali contraddizioni di ciò che accade se le imponiamo al mondo ma sicuramente questo è possibile, noi ci stiamo provando.

1 Comment on “Dalla psicoterapia della sofferenza alla psicoterapia dei diritti.

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