Nel nostro lavoro clinico e di ricerca, allo Sportello, cerchiamo di dare particolare attenzione ai determinanti sociali della salute e del disagio, e a come essi plasmano, sono plasmati da e interagiscono con l’esperienza individuale e irripetibile della vita di ciascuno per contribuire allo strutturarsi di una condizione di sofferenza.
Tali determinanti sociali non sono astratte e soprattutto non sono a-storiche: si tratta di forze concrete, sia materiali che simboliche, che prendono forma e acquistano abbrivio negli equilibri e squilibri della Storia, per come essa disegna il mondo di oggi e per come è stata disegnata dalle traiettorie del passato recente e remoto.
La dimensione storica della sofferenza è particolarmente evidente quando ci interfacciamo con l’esperienza delle persone che si trovano in condizione di migrazione. Un fenomeno antico come la società umana, che ha investito le rotte più disparate nel corso delle epoche, la migrazione si trova oggi sotto i riflettori mediatici e politici che, da un lato, tendono ad appiattire la complessità delle radici della questione e, dall’altro, oscurano la dimensione umana dei protagonisti delle migrazioni odierne, spesso ridotti a numeri, corpi da distribuire senza attenzione alle soggettività che li abitano. Del resto, sempre più spesso il progetto migratorio dell’individuo viene assorbito e preso in carico dal sistema dell’accoglienza sin dal primo approdo sul territorio europeo; ciò determina un’istituzionalizzazione dell’individuo e della sua storia non dissimile da quanto accade in altri tipi di residenzialità forzata[1], il cui potenziale effetto iatrogeno è stato spesso testimoniato.
La migrazione di cui parliamo è sempre, in certa misura, migrazione forzata. Ciò è naturalmente ovvio nel caso dei rifugiati politici e dei profughi di guerra; ma anche la cosiddetta “migrazione economica”, ovvero il viaggio per sfuggire a condizioni di povertà o per provvedere alla famiglia e alla comunità di origine, porta in sé un forte elemento di coazione e di limitazione della libertà di scegliere per il proprio futuro. Accanto a questi, si sta delineando la figura dei cosiddetti “migranti climatici”: coloro che sono obbligati a lasciare la propria terra per via di circostanze ambientali, causate spesso dagli effetti sull’ambiente influenzati da politiche economiche, modalità di produzione e stili di vita di paesi distanti e dal maggior potere economico.
La persona emigrata si trova a vivere una difficile condizione di “doppia assenza” (Sayad, 1999): fisicamente lontani dalla comunità originaria ma socialmente e culturalmente distanti dalla comunità del paese d’arrivo; ciononostante, inevitabilmente influenzati dalla cultura del paese ospitante, trovandosi trascinati lontani dalle proprie radici senza poter realmente approdare ad una nuova, profonda appartenenza, una nuova partecipazione alla vita sociale tramite la creazione di legami di reciprocità, scambio, mutuo riconoscimento.
Tradizionalmente, la disciplina psicologica che ha affrontato più approfonditamente il disagio psichico delle persone migranti è stata l’etnopsichiatria: un approccio multidisciplinare, comparativo, interattivo e pragmatico volto al trattamento del disagio mentale in individui di cultura diversa da quella del terapeuta. L’etnopsichiatria nasce a partire dalla constatazione dell’inefficacia delle pratiche terapeutiche abituali con i migranti, prevede l’apertura del discorso terapeutico alle significazioni culturali del paziente e comporta modificazioni nella teoria e nella tecnica (Nathan, 1996; Devereux, 1970). Sostiene l’importanza di decentrarsi sia rispetto ai propri modelli culturali che rispetto ai sistemi esplicativi della psicopatologia e della psichiatria, considerate a loro volta delle narrazioni culturalmente e localmente determinate.
L’etnopsichiatria ha quindi portato l’attenzione su un fondamentale aspetto dell’incontro con l’Altro: esplicitare, accogliere e rendere attiva nel dialogo terapeutico la cultura di tutti gli interlocutori, «non un semplice “abito”, ma il fattore strutturale e strutturante dello psichismo umano» (Nathan, 1996).
Questo approccio, tuttavia, non è esente da critiche: è stata infatti rilevata la necessità di evitare di appiattire l’individuo e la relazione sulla sola dimensione culturale, ignorando la dimensione individuale e quella socioeconomica – elementi intrapsichici, aspetti di contesto, relazioni di potere, marginalità sociale.
Consideriamo pertinente questa critica all’etnopsichiatria[2]. Incontrare individui in condizione di migrante significa incontrare esperienze, personalità e corpi che sono portatori di una testimonianza della Storia per come essa sta accadendo attorno a noi. Significa, tutto sommato, mettersi in relazione con vite la cui forma è stata influenzata dalle relazioni di potere sociali, politiche ed economiche in modo particolarmente eclatante, ma in misura non minore di quanto anche noi, con diverse opportunità e possibilità, lo siamo. Le modalità del viaggio migratorio, le sue origini, le motivazioni e le aspettative, le rotte, i passaggi e gli esiti, sono il risultato di ampi fenomeni storici, politici ed economici: colonialismo e decolonizzazione, fine della Guerra Fredda, globalizzazione, radicalizzazione politica e religiosa, conflitti etnici, ruolo delle organizzazioni internazionali; il tutto nell’ampliarsi della forbice delle disuguaglianze tra i livelli di benessere dei vari Paesi e all’interno dei Paesi stessi, anche a seguito dello sfruttamento indiscriminato delle risorse naturali e degli attori coinvolti in tali macromovimenti economici.
L’incontro con una persona che ha vissuto un’esperienza di migrazione di questo tipo, porta a interfacciarsi con una delle risultanti di tali correnti della Storia. E come spesso acccade, l’incontro con l’alterità può fungere da specchio per la comprensione della nostra realtà quotidiana locale. Occorre chiedersi: in che misura il nostro benessere e il nostro disagio sono anche la risultante di una struttura sociale che è effetto di determinate condizioni storiche? Non è un mistero che Freud attribuisse le cause distali dell’isteria alla morale repressiva e la subordinazione coatta delle donne nel suo tempo (ad esempio Freud, 1909). In questo caso, la cultura diventa un determinante sociale di un malessere, e la società contemporanea, per molti aspetti, non può dirsi culturalmente più sana di quella di cent’anni fa.
Entro certi limiti, una società è definita da determinate relazioni di potere: si può ipotizzare che un possibile termometro della salute di una comunità sia l’equità delle distribuzione di tali rapporti di potere, e la possibilità dei singoli e dei gruppi di autodeterminare la propria esistenza versus la vulnerabilità ad agenti esterni e potenzialmente dannosi? Quali elementi della società, dell’economia, della politica, quali movimenti della Storia sono fattori protettivi, e quali invece ci fanno ammalare?
BIBLIOGRAFIA
– Devereux G. (1970), Saggi di etnopsichiatria generale, Armando, Roma
– Freud S. (1909), Cinque conferenze sulla psicoanalisi, Bollati Boringhieri, Torino
– Nathan T. (1996), Princìpi di Etnopsicoanalisi, Bollati Boringhieri, Torino
– Sayad A. (1999), La double absence. Des illuision de l’émigré aux souffrances de l’immigré, Editions du Seuil, Paris
[1]Ciò vale se parliamo di strutture come i CAS; in altri casi, ad esempio i CIE, il paragone con strutture detentive di tipo carcerario è più calzante.
[2] Critica, in certa misura, che la disciplina è riuscita ad accogliere e fare propria.
Cos’è il diritto alla salute? Come può il cittadino farlo valere?
Per rispondere a queste domande e per fare chiarezza sul rapporto tra sanità pubblica e cittadino, MediciSenzaBandiere presenta “Curami! Ripensiamo il diritto alla salute”.
🕑📅: Il festival è aperto a tutti e prevede tre incontri, dal 16 al 18 ottobre, che si svolgeranno tutti dalle 18 alle 20 presso l’aula Viola di ToExpo (Corso Massimo D’Azeglio 17, Torino).
🎉Per chiudere in bellezza, sabato 19 ottobre, dalle 22.30 in poi, vi aspettiamo per la festa “Alla Salute!” by MSB al CAP10100 (Corso Moncalieri 18) 🎉
🔹 16 ottobre 🔹
“Sanità e società: il ruolo dei determinanti sociali nell’accesso alla salute”. La medicina non può essere vista come una disciplina a se stante, slegata dai problemi della società e disponibile al momento del bisogno: sanità e vita quotidiana sono indissolubilmente legate. Lorenzo Paglione, medico specializzando in Igiene e Sanità pubblica e membro di “Chi si cura di te?”, interviene per spiegare come le condizioni sociali ed economiche di ogni cittadino abbiamo un impatto sulla possibilità di accedere ai servizi sanitari, con una riflessione sul ruolo che immigrazione e povertà giocano in questo delicato processo.
🔹 17 ottobre 🔹
“La città che cura, la città che fa ammalare: il legame tra le politiche urbanistiche e la salute dei cittadini”.
Giuseppe Costa, esperto di epidemiologia occupazionale e ambientale e professore presso l’Università di Torino, è anche l’autore del famoso articolo sul tram 3: studiando il percorso del tram, Costa ha notato come questo, attraversando la città di Torino dalla zona precollina fino al quartiere Vallette, si accompagna a una riduzione dell’aspettativa di vita dei cittadini di quattro anni. Esiste una correlazione? E se sì, qual è? Il focus dell’incontro sarà parlare di come la salute deve interessare in primo piano la politica nel momento in cui si prendono decisioni di amministrazione urbana, per evitare di creare disuguaglianze notevoli.
🔹 18 ottobre 🔹
“Dove il SSN non arriva: esperienze di mutualismo e servizi rivolti a chi è in difficoltà economiche”.
Per quanto si parli di uno dei Servizi Sanitari più efficienti sul territorio, anche quello italiano a volte non riesce a coprire i più remoti angoli della società. Nascono così ambulatori e servizi gratuiti (o quasi), sparsi per la città, con lo scopo di offrire assistenza medica e psicologica a coloro che per motivi economici, culturali o legali hanno difficoltà ad accedere alla rete sanitaria nazionale. Intervengono Davide Iaconis, per raccontarci la realtà del “progetto Ambulatorio”, presso la struttura del Sermig; a seguire, un medico della Microclinica Faith, al Gabrio, per parlare della pluriennale esperienza di questo ambulatorio, e ancora un rappresentante dello sportello “TiAscolto”, un servizio di counseling e sostegno psicologico rivolto a persone di tutte le età.
🎉19 ottobre🎉
https://www.facebook.com/events/2361428690747091/?ti=cl
🔊 22.30 —> Fran e i pensieri molesti
🔊 23.00 —> Fratellislip
🔊 00.00 —> Mont Black
🔊 1.00 —> Gambo
Vi aspettiamo a CURAMI! 💊
Anche quest’anno torna Robe da Matti – Settimana della Salute Mentale 2019!
Saranno giornate intense e dense di Conferenze, Laboratori, Spettacoli, Movimento fisico e mentale per promuovere la Salute Mentale e l’orgoglio di essere matti. Qui potete trovare più informazione mentre qui sotto il nutrito programma.
Lo Sportello TiAscolto parteciperà con un evento lunedì 14 ottobre organizzato insieme a molte realtà del territorio aderenti all’Assemblea 7 Aprile!
Vi aspettiamo!
Articolo di Gianluca D’Amico tratto da e disponibile interamente su Psicologia Fenomenologica.
Intervista effettuata in collaborazione con Matteo Bessone, psicoterapeuta dello Sportello TiAscolto! di Torino.
Benedetto Saraceno è uno psichiatra ed esperto di sanità pubblica. Ha lavorato a Trieste con Franco Basaglia e Franco Rotelli. Dal 1999 al 2010 è stato il direttore del Dipartimento di salute mentale e abuso di sostanze della Organizzazione mondiale della salute (OMS) e dal 2008 ha diretto il Dipartimento di malattie non trasmissibili. Attualmente è professore ordinario di Global Health alla Università di Lisbona. Durante la sua permanenza alla OMS, ha pubblicato lo storico Rapporto mondiale sulla salute mentale e ha sviluppato politiche di salute mentale e promozione dei diritti umani in paesi dell’Africa, delle Americhe, del Medio Oriente, del Sud Est Asiatico e dell’Estremo Oriente. Saraceno ha pubblicato più di duecento articoli su riviste scientifiche internazionali e alcuni libri fra cui Discorso Globale, sofferenze locali (Il Saggiatore 2014), Sulla povertà della psichiatria (DeriveApprodi 2017) e Psicopolitica (DeriveApprodi 2019).
Per iniziare questa intervista sulla salute mentale abbiamo deciso di partire dal nostro, limitato ma necessario, punto di vista. Per cui, essendo psicologi e psicoterapeuti, partiamo proprio da qui: Quale può essere il potenziale ruolo della psicoterapia nella costruzione di servizi di recoveryin salute mentale?
Psicoterapia è una parola abbastanza vaga e polisemica, in realtà non so bene cosa significhi. Usiamola pure a condizione che ci siano degli studi clinici controllati che dimostrino l’utilità di quello che ciascuno chiama psicoterapia. In sostanza soltanto per la psicoterapia cognitiva tali evidenze esistono. Le evidenze sull’efficacia delle psicoterapie in generale sono ancora deboli anche se si stanno accumulando nuovi interessanti dati.
Nella pratica quotidiana reale, ognuno fa quello che vuole dicendo di fare psicoterapia, quindi ho un certo imbarazzo in assenza di una definizione chiara.
Le evidenze più convincenti ci dicono che ascoltare una persona, dedicargli del tempo, mostrare empatia, non giudicarla, sono tutti fattori che possono influire positivamente sugli esiti. Se queste attitudini vengono chiamate psicoterapia va benissimo, anche se è come dire che ascoltare è meglio che non ascoltare, ascoltare in modo empatico e attento è meglio che avere un atteggiamento da burocrati e giudicanti. Anche se tutto questo non configura “la psicoterapia”, ma piuttosto definisce un atteggiamento di ascolto intelligente che anche una persona non formata ad alcuna specifica scuola può sviluppare.
Inoltre è invalsa la moda di usare la parola troppo e spesso a sproposito il termine “recovery”: spesso si vuole dire soltanto che non si dovrebbe saltare addosso a una persona, riempirla di farmaci, combattere una guerra santa contro i sintomi a tutti i costi ma, invece, sarebbe utile e doveroso discutere, negoziare e intraprendere un cammino condiviso con il paziente.
Tutto sommato, psicoterapia e recovery sono parole che descrivono una pratica già ben conosciuta da Jaspers, Biswanger e Minkowski e altro non è che stare ad ascoltare le persone con un atteggiamento empatico e offrire un modo di fare psichiatria umano e civile. Sono un po’ sospettoso di parole che fanno presagire che ci sia a monte un quadro tecnico molto sofisticato quando in realtà c’è un quadro etico e di accoglimento dignitoso che non necessita di scomodare parole complesse.
Quanto, con pochissimi terapeuti nei servizi, si possono costruire spazio di autentico ascolto dentro i servizi di salute mentale?
Ma, ancora una volta, che cos’è la psicoterapia? Oggi lo sforzo che dobbiamo fare è di non definirci più. Tutte le volte che ci definiamo raccontiamo delle pseudo-verità che servono semplicemente a darci identità personale e professionale. Immaginiamo per un momento un servizio pubblico territoriale in cui le persone possono arrivare senza appuntamento, sono accolte da un operatore che le ascolti per comprendere di cosa hanno bisogno in maniera empatica, civile dando tempo ragionevole alla prima domanda, orientando queste persone verso un secondo incontro più definitivo in cui si tenderà a costruire un percorso di sostegno al paziente, alla famiglia; ebbene, questo è un servizio che non ha fretta, che accoglie le persone in modo non classificatorio, è un servizio dove tutti gli operatori fanno tutto, nel senso che dovrebbe esserci uno standard medio di capacità tecnica di accoglienza comune a tutti a tutti gli operatori. Questo è un buon servizio, e non è importante affrettarsi a definire se si tratti di un servizio dove si “fa recovery” o dove si “fa la psicoterapia”; mi pare, come dice Helen Killaspy, che più alta è la qualità degli interventi aspecifici offerti da un servizio meglio è, ossia il servizio deve essere molto aspecifico nelle sue tecniche ma di alta qualità nella sua aspecificità. Non importa come uno si definisca, se come psichiatra o come psicoterapeuta, sono questioni molto vecchie e molto poco interessanti. Al contrario, se i servizi sono costruiti in maniera tale che la gente arriva e trova un infermiere che gli da l’appuntamento col medico, il medico ha un quarto d’ora per ascoltarlo e gli fa una prescrizione farmacologica e chi si è visto si è visto fino al prossimo ricovero in emergenza: questo servizio non è un servizio che ha bisogno di fare psicoterapia o che ha bisogno di un recovery approach, è soltanto un pessimo servizio che non funziona.
Oggi i servizi oscillano tra due atteggiamenti predominanti: un intervento farmacologico più o meno appropriato oppure una risposta di residenzialità appena il malato non è più in una fase acuta: dunque farmaci nei Servizi di Diagnosi e Cura oppure letti nelle varie tipologie di residenze. Dunque, sempre LETTI.
I letti psichiatrici (SPDC, residenzialità varie, privati convenzionati eccetera) che ci sono oggi nel nord Italia sono probabilmente tanti quanti erano i letti nei manicomi prima della riforma. Che ci sia bisogno, nel mezzo di queste due risposte, di una terza via che è accoglimento, ascolto, empatia, accompagnamento del paziente dentro un percorso di recovery è certo, ed è proprio quello che manca oggi nei servizi.
Credo sia pericoloso me è pericoloso chiamare questa terza via “psicoterapia”, perché l’uso di questa parola ci fa pensare immediatamente a dei modelli di intervento che sono più o meno formalizzati. Per cui evviva la psicoterapia se per psicoterapia si intende riempire quello spazio tra intervento farmacologico e risposta residenziale ma perché ricorrere impropriamente a questo termine?”
Un buon servizio deve saper offrire molto più di questo in termini di accompagnamento; questa terza via dunque non la chiamerei “psicoterapia” perché si limita a configurare una serie di interventi complessi di natura non farmacologica volti alla cura e all’accompagnamento del paziente.
Tutto non si risolve nella psicoterapia e siamo d’accordo ma, nonostante questo, può la psicoterapia rappresentare una sorta di cavallo di troia per spostare l’asticella verso l’ascolto e l’accoglimento dei bisogni veri delle persone? Come si può fare una formazione che permetta di costruire un servizio di salute mentale complesso e orientato all’accoglimento dei bisogni veri della cittadinanza?
L’importante è non alimentare un vecchio dibattito che ricordo fin dall’inizio della mia carriera che vedeva le psicologhe che accusavano i medici di essere solo prescrittori di farmaci e i medici psichiatri lamentavano che le psicologhe erano delle chiacchierone che parlavano ma non si assumevano la responsabilità gestionale del paziente (e poi regolarmente si sposavano fra lor per una strana perversione): questo modello non è certo riproponibile perché è stupido e sterile.
Io non credo che gli psicologi in quanto psicoterapeuti siano quelli che portano la buona novella nei cattivi servizi; i servizi sono cattivi anche perché ciascuno è portatore di una sua piccola buona novella, ovvero di un suo piccolo sapere tecnico: gli psichiatri sono tronfi con il loro “saperino” psicofarmacologico, gli psicologi predicano con zelo religioso l’ascolto, gli infermieri rivendicano una supposta vicinanza maggiore ai bisogni dei pazienti e tutto questo non fa che riprodurre quella tipica e ben nota vecchia équipe incapace di offrire un servizio di alta qualità. Io credo che oggi la formazione necessaria non debba tanto essere la formazione degli psicologi, o la formazione in psicoterapia ma che debba essere un processo mirato alla costruzione di un servizio capace di offrire interventi altamente qualitativi e altamente aspecifici in cui tutti gli operatori sanno fare tutto.
Dunque, se penso alla formazione penso a una formazione multiprofessionale in cui i formati stanno tutti insieme perché tutti hanno bisogno di imparare una cosa che si chiama servizio complesso. Dentro questa nozione troveremo una riabilitazione psicosociale che finalmente ponga fine all’ intrattenimento degli utenti con problemi gravi e di lunga durata, che promuova l’aumento della contrattualità sociale, che offra l’intervento di ascolto e di orientamento alla recovery, che costruisca un forte empowerment non simbolico ma reale degli utenti; gli utenti dovrebbero essere infatti parte attiva della costruzione delle strategie del servizio perché l’empowerment è un problema di condivisione del potere all’interno della costruzione dei servizi.
Mi ha molto colpito quando diceva “immagino una formazione insieme per un servizio complesso”, credo intendesse che questa formazione sia anche volta all’erogazione di un servizio che possa rispondere ai bisogni di salute della popolazione. Mi domandavo, per riprendere i passaggi iniziali, quanto pesassero i giochi di potere categoriali e gli interessi delle specifiche categorie nell’ostacolare la realizzazione di servizi realmente orientati a ripristinare la reale contrattualità sociale dei pazienti.
Io penso che i servizi abbiano avuto e abbiano due grandi barriere alla costruzione del buon servizio complesso. Uno è la difesa corporativa delle diverse discipline che non si è aggiornata nel corso degli anni ed è uguale a cinquant’anni fa: gli infermieri hanno un atteggiamento tra il lamentoso e l’arrogante: “noi sì che siamo a contatto con il malato”, in una retorica scontata; le assistenti sociali sono considerate come la cenerentola, che va in giro a fare le code in comune e in provincia e rivendica il fatto che lei in realtà è sotto sotto una piccola Freud mai riconosciuta in quanto tale; gli psicologi in realtà sono tutti dei piccoli Freud che pensano di dover educare i medici spesso visti come dei mostri che fanno tutti l’elettroshock e friggono il cervello dei pazienti; i medici infine che pongono una enfasi eccessiva e spesso ridicola a un sapere farmacologico che, in realtà, si apprende abbastanza facilmente e rapidamente.
La superiorità dei medici è abbastanza mitizzata e non si ha troppa voglia di parlare della fallacia degli strumenti diagnostici e in generale della crisi epistemologica in cui versa il modello biomedico della psichiatria.
Ognuno, seduto sulla sua limitata tecnica, la difende e in realtà non vede che i bisogni dei pazienti restano elusi, inevasi, interpretati invece che soddisfatti. Dunque c’è una difesa corporativa ma ci sono poi anche reali differenze di potere fra le diverse categorie professionali. I medici hanno certamente più potere degli altri. I medici si autodefiniscono come i responsabili del servizio, come l’istanza suprema del trattamento e in questo, non solo mentono, ma siccome hanno più potere, lo esercitano.
C’è un doppio ostacolo. Da una parte dell’ostacolo ci sono il potere e i privilegi, dall’altra parte c’è la difesa corporativa dei microsaperi che in realtà sono piuttosto modesti.
Che è quello che stavamo facendo noi prima, tra l’altro… Con una certa dose di critica…
Certamente, il problema della formazione è una grande sfida, perché il problema non è fare formazione in psicoterapia, in psicofarmacologia, in riabilitazione ma piuttosto la formazione dovrebbe implicare interrogarsi su che cosa sia un servizio complesso, su cosa voglia dire, oggi, occuparsi di salute mentale in una comunità, cosa debba essere un servizio, cosa debba fare un servizio, cosa debba saper fare, come si debba fare per andare a casa delle persone, come si faccia ad andare a casa di una persona molto agitata, come si faccia a parlare con un famigliare, come si faccia a cercare delle alleanze nella comunità al di là del settore sanitario. Sono queste le cose che la gente non sa fare e che servono.
Domanda da un milione di dollari: secondo lei, si tratta di un sapere di tipo trasmissibile? Ovvero, nello specifico, come fare o che fare?
Certamente c’è un sapere by experience. Non so se eravate presenti seminario di Torino del 15 maggio quando l’infermiera di Settimo è intervenuta raccontando cosa si faceva nel servizio in cui lavorava: Ebbene, quella operatrice, con la sua esperienza, con la maturità con cui spiegava in modo intelligente i casi, è una formidabile potenziale formatrice e, ne sono certo, non si ispira a un modello teorico per definire quello che fa. Oggi fare formazione vuol dire soprattutto mettere insieme persone che hanno maturato un’esperienza di innovazione dei e nei servizi.
La grande sfida è probabilmente come rendere questo sapere esperienziale formalizzato in un contenuto trasmissibile. Questa era la sfida che mi sono posto quando ho scritto “La fine dell’intrattenimento” e “Sulla povertà della psichiatria”: la sfida di cercare di capire quanto le buone pratiche possono essere formalizzate in un sapere codificato.
Quando Giovanni Jervis scrisse il “Manuale critico di psichiatria” si domandava se tutto quello che di buono era stato fatto dalle esperienze di psichiatria democratica, una psichiatria innovativa e anti-istituzionale, potesse essere raccontato in un manuale critico di psichiatria. Ci fu, allora, una grande polemica perché Basaglia insorse dicendo che ogni volta che si cerca di formalizzare delle pratiche e delle buone esperienze in un sapere si compie di fatto un’operazione di anestesia e irrigidimento e ci si illude di poter costruire delle tecniche trasmissibili. Basaglia aveva un atteggiamento, come dire, di ricerca permanente e io credo che in quello specifico momento egli assumesse una posizione corretta però, oggi, credo che abbiamo anche una responsabilità di formazione e quindi di costruzione e di formalizzazione del sapere. Non possiamo limitarci ad un atteggiamento movimentista: “venite, vedete e crederete”, come se fosse sufficiente un atteggiamento puramente esperienziale.
Dunque, credo che la dimensione esperienziale sia fondamentale ma che ci sia anche una sfida di natura epistemologica, che è quella di formalizzare la esperienza. Quello che ci può molto aiutare è, attraverso dei grandi “cases studies” formare le persone a discutere attorno alle pratiche di un servizio, formare alla discussione, alla analisi della letteratura, alla comprensione degli studi clinici controllati e delle meta-analisi. Si tratta in sostanza di un mosaico di “pezzi” diversi di formazione e, ne sono convinto, uno dei pezzi che forma di più è l’epidemiologia. Troppo spesso gli operatori fanno affermazioni di natura molto astratta e basata su pregiudizi e poi invece si scopre che i pazienti del proprio servizio che stanno peggio sono quelli che credevamo ricevessero il meglio e quelli che stanno meglio sono quelli che pensavamo essere più abbandonati. Spesso l’epidemiologia ci fa vedere delle cose che non riusciamo a vedere solo con l’esperienza e con l’intuizione. La conclusione è che la formazione è la trasmissione di esperienze innovative e il tentativo di costruire dibattito metodologico intorno alle pratiche dei servizi e intorno ai dati derivanti dagli studi sugli esiti dei servizi: Angelo Barbato è uno dei pochi che in Italia si sia posto in modo sistematico questo problema.
Quanto immagina che questo processo di maturazione dei servizi di salute mentale, di costruzione attorno alle buone esperienze, le buone intuizioni, le buone pratiche, i dati sugli outcomes possa svolgersi all’interno dei servizi e quanto, per come questi sono attualmente costruiti e visto che come diceva Basaglia “il potere recupera sempre”, all’esterno? Piccolo inciso, noi abbiamo costruito un servizio modestissimo, da cinque anni sul territorio, stiamo provando a farci riconoscere come buona pratica, piegandoci per entrare nelle griglie che ci sono richieste per questo, e abbiamo l’impressione di fare qualcosa che probabilmente funziona, di veramente innovativo, probabilmente ha dei buoni esiti, può rispondere ai bisogni della popolazione pur essendo purtroppo, nostro malgrado, completamente esterno rispetto al servizio pubblico. Allora, dove cercare l’innovazione? Quale il ruolo in questo processo delle forze esterne?
Non lo so, nel senso che si tratta di una questione di contesti culturali e politici e questi cambiano da luogo a luogo. Ci sono situazioni in cui una entità esterna può avere un’influenza e una autorevolezza, anche formativa, molto alta, oppure ci possono essere dei servizi che si consorziano e si offrono occasioni di formazione trasversali. In certi contesti (in verità assai pochi in Italia) può essere l’università a fare formazione; oppure vi sono le esperienze tipo summer school, come, ad esempio quella organizzata dal Centro Collaboratore dell’OMS a Trieste: in essa si trovano molte esperienze che si incrociano, persone che vengono da tutte le parti del mondo si raccontano quello che fanno e così la gente, in qualche modo, ne esce formata.
Non credo comunque che ci sia una ricetta unica: dipende dal contesto politico. Vi sono casi in cui, pur essendo esterne al servizio pubblico, alcune organizzazioni hanno la capacità e la autorità di convocazione culturale come è il caso di quanto sta facendo la professoressa Dirindin con il Coripe: si tratta di un momento alto di formazione che pur essendo esterna ai servizi, riesce a lanciare formazione innovativa e anche provocatoria.
Non c’è una risposta unica e molto dipende da quali sono gli equilibri di potere e quali gli equilibri delle forze culturali in campo: ad esempio a Torino esiste il Centro Frantz Fanon che pur essendo un luogo esterno ai servizi certamente può offrire della formazione di qualità.
+ Eventi
La Salute Mentale come bene comune: come implementare una psicologia sostenibile, accessibile, consapevole di cultura e società?
Un’occasione per incontrarsi, scambiarsi opinioni ed esperienze, confrontarsi tra operatori, utenti e cittadini interessati al tema della salute mentale.
Negli ultimi anni, il modello della salute mentale come fatto esclusivamente individuale è stato messo fortemente in discussione. Organizzazioni internazionali, gruppi di ricerca e servizi territoriali riconoscono sempre più l’importanza delle determinanti sociali, economiche e culturali della salute. È emersa dunque l’esigenza di produrre nuove risposte alle esigenze di salute della comunità, che tengano conto del ruolo dei fattori socioeconomici ed ecologici, della mulitculturalità, della complessità dei sistemi in cui ogni individuo si muove; tali risposte devono strutturarsi in modo accessibile per gli individui, caratterizzandosi non come un mero settore privato, ma come un possibile sistema di welfare integrativo in dialogo con i servizi pubblici.
Presenteremo in proposito le esperienze dello Sportello TiAscolto-Milano e di Spazio Relazione, in una conversazione che sarà occasione per confrontarsi su queste tematiche, conoscersi, fare rete, condividere pratiche innovative o già consolidate.
Dopo la discussione, che inizierà alle 18.30, ci sarà un rinfresco.
“Pillola azzurra: fine della storia. Domani ti sveglierai in camera tua e crederai a quello che vorrai. Pillola rossa: resti nel paese delle meraviglie, e vedrai quanto è profonda la tana del Bianconiglio”
dal film Matrix (1999), discorso di Morfeo a Neo
Secondo una recente nota dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), il consumo di psicofarmaci in Italia, dopo circa un decennio di crescita costante, non ha subito variazioni di rilievo tra il 2015 e il 2017. L’Osservatorio della Salute, tuttavia, analizzando proprio i dati dell’AIFA e inquadrandoli in un arco di tempo maggiore, dà un’interpretazione diversa e sostiene che il trend non sia stabile, ma in continua crescita. L’Osservatorio propone una serie di concause collegate alle politiche della salute e alle dinamiche sociali ed economiche. Per dare qualche dato, citiamo la ricerca statistica effettuata dal CNR dalla quale emerge che nel 2011 il 12,8% degli italiani ha fatto ricorso agli ansiolitici, il 10% ai sonniferi e circa il 6% agli antidepressivi.
Al di là della precisione statistica e delle spiegazioni “macro”, ci sembra di poter considerare palpabile la percezione collettiva che il consumo di psicofarmaci sia uscito dallo stigma e stia entrando a pieno titolo nell’immaginario collettivo come uno dei rimedi a cui si può ricorrere quando si è in difficoltà, anche spinto dalle cosiddette “campagne di sensibilizzazione” sul tema della salute mentale.
La ricerca e la pratica psichiatrica sembrano non essere compatte nell’approccio all’uso degli psicofarmaci: c’è chi si dedica a migliorarli, chi si impegna a divulgare atteggiamenti possibilisti, ma critici e ispirati alla massima prudenza, chi, come ad esempio il dott. Bregging, porta avanti studi e battaglie per un uso consapevole (Bregging si spinge oltre, credo, e considera gli psicofarmaci altamente dannosi – ), asserendo che gli svantaggi sopravanzano i benefici.
Come psicoterapeuti, impegnati tanto nella pratica clinica quanto in attività a stampo sociale, ci sembra importante osservare il fenomeno anche da un altro punto di vista, più intimo e più legato all’esperienza delle persone, e ci viene da domandarci se l’aumento del consumo di psicofarmaci non sia anche legato – oltre che alla maggior disponibilità, all’economicità e alla facilità con cui rischiano di essere prescritti, talvolta in modo inappropriato – anche all’idea che la cosa da fare di fronte alla sofferenza sia quella di eliminarla il più in fretta e il più facilmente possibile. Intendiamoci, nessuno sostiene che la sofferenza sia un bene e che non sia più che sacrosanto cercare di ridurla. Vogliamo solo mettere in luce il fatto che i sintomi psicologici sono appunto dei sintomi, la manifestazione più superficiale di un qualche malanno. Come ci ricorda la psichiatria (che talvolta però rischia di dimenticarlo), gli psicofarmaci possono rimuovere il sintomo – ansia, depressione o altro – ma non hanno alcuno tipo di effetto sulla causa che li ha prodotti. La velocità e la semplicità con cui riusciamo ad eliminare sensazioni e sentimenti sgraditi, fastidiosi o faticosi (intollerabili?) ci impedisce di riconoscere a noi stessi quali siano gli stati emotivo-cognitivi da cui emergono. Le emozioni e i conflitti più importanti, quelli che hanno a che fare con i significati più profondi e autentici della nostra vita, restano inconsapevoli e la mente non ha modo di modularli e di trasformarli in qualcosa di più “digeribile” e di più utile. Alzando il punto di osservazione e allargando lo sguardo all’intera collettività, potremmo contemplare anche il rischio che il malessere delle persone resti inchiodato al mito della “mente isolata”, alla convinzione, ormai sconfessata dalla ricerca, che la mente sia un’entità chiusa e definita in se stessa; viceversa, essa è per sua natura relazionale e ridurla ad un “fatto individuale” ne ostacola la cura quando i fattori che generano sofferenza originano nelle relazioni, private e pubbliche, nei rapporti affettivi e in quelli socio-economici.
C’è qui un’altra errata convinzione di fondo che pare percorrere la nostra società: emozioni e sensazioni disturbanti sono “inutili”, anzi sono una zavorra che intralcia il dispiegamento della nostra mente razionale e della nostra produttività. In altre parole, l’intelligenza, la parte pregiata e nobile dell’uomo, sta da una parte, mentre le emozioni e i sentimenti, irrazionali e spesso “stupidi”, stanno da un’altra; la mente razionale è eterea e lucida, le emozioni e le sensazioni hanno qualcosa di corporeo che ci rende più simili agli animali che ad esseri pensanti. E’ un’idea con radici antiche, filosofiche, che riempie la letteratura, il cinema, la musica e che ha fortemente influenzato anche la scienza e la medicina.
Le più moderne neuroscienze, tuttavia, mettono inequivocabilmente in discussione questa separatezza tra mente e corpo, tra razionalità e sentimento. E’ questa scissione che Damasio chiama “L’errore di Cartesio”, titolo del suo ormai celeberrimo libro sulla natura della razionalità. Il famoso neuroscienziato afferma, infatti, che per migliorare le capacità di ragionamento dell’uomo la strada da percorrere non è quella di liberarlo dalle emozioni, la cui piena può travolgere e annullare le capacità raziocinanti (ognuno di noi l’ha sperimentato almeno una volta nella vita!), ma è invece quella di “porre mente al corpo”. I sentimenti, nelle parole di Damasio, “ci danno la cognizione” del nostro stato interno e costituiscono una prima, immediata e intelligente valutazione di ciò che accade all’esterno, nelle relazioni e nelle varie situazioni di vita: “[…] i sentimenti risultano vincitori tra pari. Inoltre, dal momento che ciò che viene prima (i sentimenti, n.d.r.) costituisce un quadro di riferimento per ciò che viene dopo (pensieri e scelte, n.d.r.), i sentimenti hanno voce in capitolo sul modo in cui il resto del cervello e la cognizione svolgono i loro compiti. La loro influenza è immensa.”
Tornando agli psicofarmaci, elaboriamo meglio il dubbio iniziale: perché eliminare le informazioni portate da emozioni e sentimenti e impoverire drammaticamente le nostre capacità di comprensione di ciò che ci accade e che accade nei nostri contesti di vita e amputare così le nostre capacità razionali di scelta?
Dal suo punto di vista, strettamente “neuroscientifico”, Damasio ci sprona a porre mente alle emozioni disturbanti, ad affrontarle, “domarle” e a permettere loro di aiutarci a scegliere nel modo migliore per noi e per i nostri cari.
Per quanto riguarda noi, l’avete capito, pur nella consapevolezza di quanto possa essere faticoso e doloroso, alla domanda di Morfeo scegliamo la pillola rossa e scendiamo nella tana del Bianconiglio.
Bibliografia
AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco, Trend consumo psicofarmaci in Italia 2015-2017, www.agenziafarmaco.gov.it
Bregging, Peter B., La sospensione degli psicofarmaci, Giovanni Fioriti Editore s.r.l., Roma 2018
Damasio, Antonio R., L’errore di Cartesio, Adelphi Edizioni SPA, Milano 1995
Migone, Paolo, L’associazione tra psicoterapia e farmaci: perché discuterne ancora?, Il Ruolo terapeutico, 2001
Osservatorio Nazionale sulla Salute, Rapporto Osservasalute 2017, www.osservatoriosullasalute.it
Storolow, Robert D. e Atwood, George E., I contesti dell’essere, Le basi intersoggettive della vita psichica, Bollati Boringhieri Editore, Torino, 1995
Wachowski, Andy e Larry, The Matrix, Warner Bros. Pictures, Village Roadshow Pictures, USA, AUS, 1999
Si è tenuto, il 15 Maggio 2019, presso Coripe Piemonte, un’open lecture di Benedetto Saraceno, già Direttore del Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze dell’OMS, di cui queste pagine costituiscono un breve report. Abbiamo privilegiato, per quanto possibile, un taglio che permetta di cogliere quanto accaduto nella maniera il più fedele possibile riducendo al minimo analisi e commenti.
Introduce i lavori Marco Sisti, direttore dell’IRES Piemonte, ringraziando Coripe Piemonte, San Paolo e la Dott.ssa Nerina Dirindin che ha dato avvio al processo all’interno del quale è stato costruita la giornata. Sottolinea l’impegno di IRES nel prestare attenzione alle evidenze nella costruzione e nel disegno delle politiche pubbliche, nel valutare effetti e ricadute degli interventi oltre che al ruolo centrale della partecipazione e dell’inclusività dei processi decisionali come testimoniato dalla costruzione del percorso partecipato di redazione del Piano d’Azione Regionale per la Salute Mentale insieme ai destinatari dei servizi e dalla creazione Consulta Regionale per la Salute Mentale, la terza dopo Lazio ed Emilia-Romagna.
Segue l’intervento di Danilo Bono, Direttore Responsabile del settore Programmazione Sanitaria della Regione Piemonte, con la speranze che all’“inizio di questo percorso rivoluzionario” le intenzioni si possano trasformare in atti, in percorsi pragmatici che tengano conto della ricchezza della diversità più che in generiche declamazioni. Bono sottolinea l’importanza di occuparsi di patologie, disagi e fragilità attraverso tre pilastri fondamentali : accessibilità, tutela dei percorsi individuali (all’interno delle certezze fondate sull’evidenza) e monitoraggio, valutazione e verifica ribadendo l’urgenza di un’azione concreta e immediata perché, sostiene, “ci sono dei tempi dopo i quali le forze delle rivoluzioni si stemperano”.
Prosegue Senatrice Nerina Dirindin, presidente del Coripe e membro del comitato scientifico dell’IRES. Il suo intervento si sviluppa attorno a 5 punti: 1) Assalto alla sanità pubblica. Visto che le “conquiste non sono mai per sempre” è necessario partire, per qualsiasi considerazione, da un’analisi seria dei tagli alla sanità pubblica operati negli ultimi anni in nome della crisi e delle sue conseguenze sulla qualità dei servizi. Questi si ritrovano, in seguito alla restrizione del personale, agli accorpamenti delle ASL e alla creazione di DSM enormi che arrivano a contare fino 1 milione di abitanti (così come ribadito dal meraviglioso DDL 2850 che porta il nome, tra gli altri, anche della Senatrice), ad operare in condizioni che tendono a snaturare i principi sui cui si dovrebbe fondare la salute mentale di comunità. 2) Aumento delle condizioni di disagio sociale. Si assiste ad un fastidioso paradosso per cui all’aumento dei bisogni di salute, legati ad un aumento del disagio, anche sociale, i servizi rispondono con una diminuzione delle risorse che spesso esita in una presa in carico tardiva, di carattere prevalentemente sanitario e senza contatto con la comunità di riferimento. 3) Fare i conti con le risorse disponibili. Occorre “fare i conti con le risorse necessarie e con quelle esistenti per far fronte ai bisogni delle persone” e“ rendere i servizi più umani, accessibili e più efficaci”. Come possiamo innovare e trasformare, cambiare il paradigma con le risorse attualmente disponibili, ad esempio all’interno di percorsi di domiciliarità e territorialità, senza però rinunciare alla rivendicazione di maggiori risorse? 4) Maggiori rapporti con le Associazioni di persone e familiari che hanno chiesto un impegno contro le disuguaglianze nel territorio regionale oltre che la diffusione di “buone pratiche”. Le associazioni rivendicano un cambio di paradigma da parte degli operatori riassunto nel motto “guarire si può !”. La Senatrice riporta come queste, spesso fortemente demotivate, abbiano sottolineato la necessità di una riconversione del budget di salute verso supporto delle persone individualizzato nelle comunità, sempre sottoposta alla regia del servizio pubblico. 5) Approccio dei diritti umani. “Abbiamo bisogno di superare i limiti della medicina attuale per il bene dei pazienti e garantire la sostenibilità della salute pubblica, non possiamo soccombere alle resistenze corporative o agli interessi del mercato e alle pressioni di questo per un certo impiego dei farmaci” riporta dalle slides e conclude affermando che per “guardare alle persone non alle malattie” occorre coltivare il movimento che attualmente sembra caratterizzare il mondo della salute mentale.
Giovanna del Giudice introduce brevemente il Dott.Saraceno ricordandone i due maestri, Franco Rotelli e Franco Basaglia, e accennando brevemente alla sua carriera: da Trieste come neolaureato, diventa direttore del dipartimento di Psichiatria del Mario Negri per poi assumere l’incarico di direttore del Dipartimento di Salute Mentale e delle Dipendenze dell’OMS fino al 2010 apportando un grande cambiamento anche culturale e spostando il paradigma da un modello clinico ad modello, di carattere prevalentemente epidemiologico, centrato sulla sanità pubblica.
NON CI SONO PIU’ SCUSE: ANCHE LA EVIDENCE BASED MEDICINE SI ALLINEA CON I PRINCIPI E LE PRATICHE DELLA PSICHIATRIA CRITICA ANTI-ISTITUZIONALE
Saraceno prende parola ringraziando, da una parte, le istituzioni e, dall’altra, gli amici presenti, quasi ad avviare fin da subito l’opera di de-istituzionalizzazione che connota tutti i suoi lavori e che costituirà l’intenzione alla base di tutto l’intervento.
Non avendo attualmente incarichi professionali in Italia introduce il proprio intervento dicendo che questo metterà a fuoco il dibattito internazionale che si sta costituendo attorno a ciò che egli chiama, provocatoriamente, la “moda della Global Mental Health”. La riforma Basaglia infatti, al netto degli indubbi benefici prodotti, ha rischiato di rendere buona parte della psichiatria italiana superba e disinteressata a quanto accade all’esterno del panorama nazionale e Saraceno sottolinea che, nonostante le aspettative, l’introduzione dell’EBM (Evidence Based Medicine), tardiva in psichiatria, abbia conferito ulteriore solidità alle prove di efficacia sugli effetti sulla salute derivanti da cambiamenti nei servizi introdotti esclusivamente sulla base di principi etici. E conclude il passaggio, fra fragorose risate, più o meno distese della platea: “In realtà è andata bene. Avevamo ragione: la diagnosi non serve a nulla, come afferma la Lancet Commission” e, per rincarare la dose, riporta le parole di Thomas Insel, direttore del NIMH, che definisce il DSM5 “la Bibbia dello zero assoluto”.
Saraceno inizia con una panoramica sullo stato di salute della psichiatria. La sua clemenza non raggiunge il suo disarmante realismo. Riprende alcuni concetti ben illustrati nei suoi libri: “La psichiatria è caratterizzata da una povertà epistemologica e morale[…] Abbiamo bisogno di restituire legittimità ai fattori soggettivi, al sapere degli utenti e alle loro richieste di mettere in discussione il paradigma dominante e gli attuali modelli di cura”. Con semplicità aggiunge: “La verità è che, attraverso il paradigma biomedico, conosciamo poco o nulla della malattia mentale. […] Non sappiamo cosa causi la malattia[…] dietro all’utilizzo di costrutti come «Multigenetico» si cela in realtà una resa al tentativo di costruire un modello eziologico della malattia mentale.[..] Chi sono i responsabili del disagio: i geni? La mamma? La scuola? La povertà? […]”.
Sottolinea quindi il ruolo, differente per le diverse forme di disagio, dei determinanti sociali della salute mentale: un impatto molto forte impatto sui disturbi mentali comuni (ansia e depressione), meno forte seppur determinante in altri, come la schizofrenia, per la quale evidenze robuste testimonino il circolo vizioso di impoverimento, sociale ed economico, innescato a partire dal momento della diagnosi che sembra avviare, per chi viene diagnosticato, un trend diminuzione esponenziale dei possession (i possedimenti). “La prima causa del suicidio è rappresentata dal debito”.
Ritornando sullo statuto epistemologico della psichiatria afferma che questa non sia, a tutti gli effetti, una disciplina complessa, quanto una disciplina additiva che “rubacchia qua e là, inserendo frammenti di altre discipline, sociologia, antropologia, psicologia […].”
Nonostante la psichiatria sia, da questa prospettiva, molto ignorante si ritrova in prima linea, rappresentando a tutti gli effetti una scienza “epistemologicamente fragile ma fattualmente engagée”.
Saraceno allarga il discorso sulla psichiatria considerando l’oggetto del suo intervento. E’ necessario, dice, passare da una concezione categoriale della salute mentale ad una concezione dimensionale. “Diversamente da quanto accade negli altri ambiti della medicina non ha senso dire «ho un po’ di tumore», mentre ha molto senso affermare «ho un po’ di depressione», rispecchia maggiormente la realtà delle cose”.
In tale continuum egli inserisce nel primo polo il Wellbeing (ovvero il benessere), nell’ipotetico mediana la Demoralization (ovvero il disagio, lo stress), il secondo polo sarebbe costituito dalla patologia che nel suo estremo può condurre alla disabilità.
Wellbeing<->Demoralization<->Patologia<->Disabilità
Tale differenzazione dovrebbe guidare un’adeguata allocazione delle risorse per gli interventi. Saraceno sottolinea come al contrario le risorse economiche e umane si muovano spesso solamente su un piccolo segmento di questo asse, sul polo della disabilità, oppure nella crisi che anticipa la patologia, verso le strutture residenziali o gli SPDC. Tali investimenti non vengono bilanciati da risorse allocate sul polo della wellbeing per interventi seri di prevenzione e promozione della salute ad esempio nelle scuole, per contrastare il bullismo, per la prevenzione della depressione post-partum o della violenza domestica. Paradossalmente neanche l’ultimo segmento, in presenza di una grave disabilità, viene coperto da risorse adeguate per azioni efficaci perché spesso nella pratica mancano interventi di reale riabilitazione come accade tutte le volte che si ritiene il paziente “così grave da dover essere messo in residenzialità”. Saraceno, rigoroso, ribadisce che “la risposta ad una disabilità non è un letto, è la riabilitazione. La riabilitazione non si fa a letto, si fa in piedi” nonostante la radice etimologica di “clinica” (ovvero “l’arte del curare a letto”).
Per dar maggior chiarezza riprende uno slogan degli utenti in Svizzera (“Moin de lits plus de vie!”) aggiungendo che “riabilitazione non significa avere struttura protetta ma implica la ricostruzione della contrattualità delle persone in modo che possano rientrare nel circuito della socialità. Di quale forza riabilitativa sono dotate le attuali proposte?”
Riallacciandosi al discorso relativo all’allocazione delle risorse ammonisce sull’importanza dei contesti di vita “la salute mentale è una cosa troppo seria per essere delegata alla psichiatria, […] allo stesso modo ci sono robuste evidenze scientifiche, ad esempio, che la scuola sia più importante della clinica per occuparsi di autismo”.
A questo punto Saraceno porta il discorso sul rapporto tra l’atto clinico e il contesto del servizio. “L’intervento psichiatrico è composto due fattori: il trattamento e il servizio in cui tale trattamento viene agito. […] Gli psichiatri si occupano soprattutto del trattamento.” Sottolinea quindi l’importanza, determinante per l’efficacia, del contesto dentro cui avviene tale atto. “Il contesto dei servizi è tanto importante quanto il gest medical, l’atto clinico (ovvero la capacità tecnico) che viene da questo determinato […]. Ad esempio tutti noi preferiremmo avere un infarto a Roma piuttosto che a Istanbul. Questo non dipende dalla bravura tecnica del cardiochirurgo ma dal contesto dentro cui tale intervento viene attuato. […] In salute mentale, è preferibile un servizio aperto 16h al giorno con operatori mediocri oppure un servizio con operatori tecnicamente bravissimi ma aperto 1h al giorno?”. Vicino ad un approccio autenticamente epidemiologico e orientato alla public health sottolinea, riprendendo una parte degli studi svolti presso il Mario Negri, che “mentre gli psichiatri si specializzano sempre di più nel gesto tecnico, le evidenze sottolineano che in una popolazione di dimessi da un servizio ospedaliero di psichiatria il più potente determinante di ri-ammissione era la tipologia organizzativa del servizio psichiatrico che aveva in carico il paziente, questo significa che il rischio di riospedalizzazione più che dipendere da fattori clinici dipende da fattori legati alle politiche e alle strategie organizzative dei servizi” [1].
Con uno sguardo ai servizi, Saraceno sottolinea la cruciale differenza tra servizi di Salute Mentale presenti nella comunità e servizi di Salute Mentale a questa indirizzati che si occupino di salute della comunità, con questa e per questa. Tale differenza appare rilevante nella misura in cui, spesso, i servizi sembrano limitarsi ad essere posizionati all’interno della comunità senza a questa rivolgersi rivolgersi né alla salute mentale della popolazione. In tal senso urge reindirizzare quei servizi di salute mentale che rischiano di rappresentare spesso un “ingrediente malsano” per la salute della popolazione e che (e qui Saraceno allude forse, pur senza citarli, ai celebri studi dell’OMS che testimoniano il carattere iatrogeno della presa in carico presso servizi di salute mentale in paesi industrializzati [2][3] [4] [5]) lo portano a interrogarsi se sia preferibile essere schizofrenici in Italia oppure in Congo.
Arrivato a questo punto non gli rimane che affondare: “non sono un antipsichiatra: la malattia mentale esiste, quello che non esiste è la psichiatria”. Una parte di tale iatrogenesi, sostiene, potrebbe essere ricondotta al corrente utilizzo dei farmaci. “I farmaci funzionano, il problema sono gli psichiatri, spesso incapaci a leggere i dati […] né formati all’utilizzo di questi se non da informatori farmaceutici”. Anche in riferimento all’utilizzo dei farmaci egli sostiene che se i trattamenti possono migliorare (a livello individuale) i servizi debbano farlo anche perché se “l’ impatto del trattamento sul contesto è poco, quello del contesto sul trattamento è molto”.
Ritornando al punto, rievoca l’insegnamento di uno dei due suoi maestri, Franco Rotelli, il quale affermava che “Il miglior servizio di comunità è quello vuoto, quello in cui gli operatori sono nella comunità, con le famiglie, per fare prevenzione”. Saraceno evidenzia che attualmente, a livello di popolazione, la fascia più vulnerabile sia rappresentata dagli adolescenti (“75% delle malattie mentali iniziano prima delle 18 anni”). “L’attenzione a questa fascia, particolarmente a rischio, non dovrebbe portare a psichiatrizzare le scuole[…] ma a immaginare e mettere in pratica interventi di prevenzione (quali ad esempio, peer learning, corsi di ”refusing skills”, interventi sulla violenza domestica) […] che permettano di lavorare su cluster di vulnerabilità ampi […] piuttosto che tramite interventi a silos, verticali”.
Sempre in relazione all’importanza del lavoro nella comunità, a partire dai concreti contesti di vita, ovvero sui determinanti sociali della salute, Saraceno accenna all’importanza epistemologia degli interventi di “Housing First” volti all’inserimento della persona a cui è destinato all’interno di in un contesto che aiuti “a sentire che vale la pena di vivere facilitando la ricostruzione del senso della vita”. Diversamente, invece, all’interno dei servizi attuali, gli psichiatri conoscono, teoricamente, il peso che i determinanti sociali della salute mentale rivestono nell’influenzare salute e malattia ma questi vengono considerati sopratutto all’interno di una modellistica eziologica e raramente come parte integrante dell’intervento proposto.
Volgendo verso il termine dell’intervento Saraceno si sofferma sul problema dei diritti dei pazienti psichiatrici mettendo in risalto, più che la forte contraddizione esistente tra le declamazioni e lo stato di realtà, la necessità di esigere che tali diritti siano rispettati, attraverso l’applicazione delle leggi le violazioni delle quali non possono che essere sanzionate così come previsto dalla legge. Il riferimento è agli articoli 15 e 16 della Convenzione sui Diritti delle Persone con Disabilità che, in quanto ratificata dal parlamento italiano, acquisisce il valore di legge offrendo una leva giuridica per opporsi ai trattamenti disabilitanti e inumani (farmacologici o elettroshock) spesso posti in essere senza il consenso del paziente che li subisce. Saraceno porta all’attenzione al Rapporto sulla tortura del Special Rapporteur delle Nazioni Unite, Juan Mendez il quale esprime forti perplessità per quanto concerne: 1) ill treatment, ovvero “i trattamenti malsani, malgrado rivendicazione buone intenzioni” e 2) il riferimento alle medical necessities, ovvero l’insieme di giustificazioni di carattere medico addotte per legittimare azioni lesive della dignità delle persone. Saraceno taglia corto senza mezzi termini ricordando che “la contenzione è una tortura. Violiamo la legge”.
Saraceno mette in evidenza dei servizi psichiatrici che vorrebbero essere chiamati servizi di “salute mentale” senza riuscire ad occuparsi che di malattia: “O ci chiamiamo ambulatori di psichiatria oppure ci mettiamo a praticare realmente azioni di salute mentale. […] E il ventaglio di problemi di cui ci occupiamo va restringendosi, […] se c’è una disabilità (funzionale) il caso scompare diventando di pertinenza «sociale» senza una reale presa in carico da parte dei servizi, se c’è poco disagio diventa pertinenza della «prevenzione» e possiamo non occuparcene . Siamo chiari, la psichiatria non si occupa di salute mentale ma di malattia mentale”.
D’altra parte, il rischio, già evocato da Saraceno, è duplice nella definizione dell’oggetto dell’intervento. “Occuparsi esclusivamente di malattia significa avere un bersaglio troppo piccolo, ristretto. Occorre però prestare grande attenzione a non ampliare eccessivamente l’oggetto del proprio intervento che rischierebbe di psichiatrizzare e medicalizzare inutilmente. […] Si tratta del rischio della sovradiagnosi.” Rispetto all’allargamento del campo d’azione e alla definizione dei cut off (epidemiologici) Saraceno spiega che buona parte dei dati forniti della WHO in riferimento alla salute mentale siano riferiti a “neuropsychiatric disorder” che includono anche la popolazione affetta da patologie non sempre direttamente pertinenti all’ambito della salute mentale come epilessia, emicrania e demenze. Su questo allargamento del campo d’azione viene evocato il rischio derivante dalla spinta all’allargamento del mercato legata agli “interessi di Big Pharma”. “Ronald Kessler, della Harvard Medical School, sostiene infatti che, ad esempio, negli USA 63% psicofarmaci prescritti a persone che non ne avrebbero bisogno […] mentre il consumo di antidepressivi in Francia eccede il numero della popolazione”.
Come trovare una mediazione? “Da una parte dobbiamo estendere generosamente il campo d’azione verso le gravi disabilità e la prevenzione reale, controllando rigorosamente di non aumentare la nozione di “casità” di trattamento evitando di diventare complici degli interessi dell’industria”.
Di fronte a questa sfida, conclude Saraceno, i servizi psichiatrici oggi devono trovare una mediazione tra una postura di impotenza e quella opposta, di onnipotenza. Per quanto auspicabile, non sempre è possibile avere servizi semplicemente potenti. In particolare, oggi, è in atto una regressione dal punto di vista culturale che sembrerebbe celare uno scivolamento verso il polo dell’impotenza. Tale scivolamento assumerebbe il suono delle parole spesso pronunciate da molti dirigenti sanitari: “non ci potete chiedere anche questo!”. Per recuperare la potenza che potrebbe caratterizzare i servizi di salute mentale occorrerebbe, afferma, partire dalla consapevolezza che ”non c’è riabilitazione in assenza della ricostruzione contrattuale della cittadinanza delle persone […] non c’è riabilitazione nell’intrattentimento; […]” e, con un riferimento alle parole di Papa Francesco, “riabilitazione è recuperare la santità della vita quotidiana”.
Come uscire quindi dalla trappola dell’impotenza ? “Concentrandosi sui determinanti sociali della salute mentale a livello micro, locale”. Non è compito della psichiatria modificare la società agendo direttamente sui determinanti sociale, tuttavia non è possibile immaginare la psichiatria come rimedio di tutti i mali. “Se una donna nera, povera, con più di due bambini con meno di 10 anni ciascuno ha 140 volte rischio di sviluppare una depressione maggiore e 600 volte il rischio di suicidio rispetto ad altri,[…] non saranno gli psichiatri a salvargli la vita, […] ma non dovrà ricevere più psichiatria, ma meno povertà, non saranno gli psichiatri a mandargli il pulmino per portare i figli a scuola ma si potranno attivare perché questo sia possibile”.
Conclude affermando la necessità, per recuperare una postura di potenza, di creare Centri di Salute Mentale che siano innanzitutto centri di salute e, in secondo luogo, basati sul modello di Medicina Centrata sulla Persona, modello che non attiene esclusivamente alla salute mentale.
Dopo un momento di confronto con il pubblico, con interventi da parte di dirigenti, operatori, familiari, utenti e universitari, riprende la parola la Dott.ssa Dirindin il cui auspicio è evitare che il quadro delineato rappresenti un “bel quadro, astratto che non cambia la nostra prassi quando torniamo a casa. […] Abbiamo tutti una responsabilità.” Riferendosi ad alcuni interventi dei dirigenti medici lascia l’ultima parola a Saraceno conclude risoluta “come operatori possiamo sentirci adeguati, c’è speranza, ma dobbiamo cambiare”.
Saraceno risponde brevemente agli interventi sottolineando la necessità, riportata anche dalla WHO, di occuparsi del problema delle prescrizioni da parte dei medici di base, stremati dalla mole di lavoro, non attraverso ulteriore formazione ma attraverso supervisioni “no training, but supervision”. Riporta lo sguardo degli operatori presenti spostandolo dalle criticità reali dentro cui si trovano a lavorare alle risorse e ai punti di forza esistenti e che è possibile mutuare dalle reali pratiche virtuose, già presenti sul territorio, fondate su accessibilità, continuità, radicamento sul territorio. Insiste sulla necessità di non aspettare che il cambiamento arrivi dall’esterno ma sulla possibilità di iniziare fin da subito un lento percorso che porti al cambiamento auspicato. “Ci troviamo davanti ad un restringimento del campo visivo e dei cuori. Dobbiamo riaprire gli occhi e i cuori […] di fronte alla regressione delirante verso la domiciliarità che rappresenta un abuso di risposte de-abilitanti. […] Non è necessario andare troppo lontani per trovare quel bell’ottimismo militante. […] Io, tra onnipotenza e impotenza preferisco l’onnipotenza, anche questo è un delirio, ma lo preferisco. […] Occorre costruire spazi di discussione e continue situazioni di confronto. […]. In Italia c’è una storia di cattedratici di psichiatria che ha sparato contro la psichiatria sociale quando era il tempo, […] oggi ogni psichiatra ha la società di psichiatria che si merita. […] Dobbiamo avere il coraggio di parlare degli effetti collaterali dei farmaci non solamente dove ci applaudono ma anche dove ci fischiano. […]” Conclude, riprendendo un auspicio riportato nel suo ultimo libro e che ci impegneremo a rendere prassi del nostro lavoro:“Bisogna riaprire stagione di conflitto, alzare livello del confronto”.
[1] Barbato, A., Terzian, E., Saraceno, B., Barquero, F. M., & Tognoni, G. (1992). Patterns of aftercare for psychiatric patients discharged after short inpatient treatment. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 27(1), 46-52.
[2] Hopper, K., & Wanderling, J. Revisiting the developed versus developing country distinction in course and outcome in schizophrenia: results from ISoS, the WHO collaborative followup project. Schizophrenia bulletin 2000; 26(4), 835-846.
[3] Goldberg D, Privett M., Ustun B, Simon G, Linden M. The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Br J Gen Pract 1998; 48(437), 1840-1844.
[4]Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, et al. Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures A World Health Organization Ten-Country Study. Psychological Medicine Monograph Supplement 1992; 20, 1-97.
[5]Strauss JS, Carpenter WT. The prediction of outcome in schizophrenia: II. Relationships between predictor and outcome variables: A report from the WHO International Pilot Study of Schizophrenia. Archives of General Psychiatry 1974; 31(1), 37-42.
Voglio diventare un barcone, vedere, capire e sentire il peso di chi porto, poi imparare a non capovolgermi mai (Bergonzoni).
Probabilmente il modo più comune tramite cui la nostra psiche profonda si manifesta è l’immagine. Ricordi che affiorano all’improvviso, sensazioni corporee, impulsi, fantasie e, ovviamente, sogni accompagnano tutti noi e – in periodi di particolare travaglio interiore – possono farsi portatori di istanze tanto perturbanti quanto utili al nostro equilibrio psicologico. Jung classicamente distingue due forme di pensiero: quello indirizzato – improntato alla logica, alla ragione, all’adattamento sociale – e quello per immagini – analogico, apparentemente non finalizzato a produrre soluzioni concrete, allo stesso tempo vago e personale. Pensiamo per immagini ogni volta che nella nostra mente allentiamo la presa della razionalità e della coscienza e lasciamo affiorare qualcos’altro, più spontaneo e originario.
Immaginare noi stessi…
L’immaginazione ha il volo dell’angelo e del lampo: varca i mari dove noi rischiammo di naufragare, le tenebre in cui si perdettero le nostre illusioni, i pregiudizi in cui fu sommersa la nostra felicità (Dumas).
Eliade scriveva che è “potere e missione delle immagini mostrare tutto ciò che rimane refrattario al concetto”. Di che si tratta? L’immagine esprime l’esperienza emotiva in forma visibile. Ciò è di immenso valore: da un lato è la possibilità di dare una forma spontanea (sia questa una visione, una musica, un gesto corporeo o altro ancora) ai nostri stati d’animo; dall’altro consente di entrare in relazione con il nostro sentimento. Facciamo un esempio. Posso dire di sentirmi un po’ triste, oppure posso ascoltare ciò che sento e lasciare che da lì emerga un’immagine: mi sento come un prato in un lungo inverno, coperto da neve. Ci sarà qualche animale? Quando ricresceranno i fiori? Entrarci è immediato, così come tentare di interagire: in lontananza scorgo una casetta da cui arriva del fumo; cosa ci fa questa casa nel mio paesaggio interiore? Cosa ha a che fare con me?
Questo ci porta a un secondo elemento, l’immediatezza del pensiero per immagini. Non parliamo di rapidità (ascoltare le proprie immagini interiori può anzi essere lungo o difficoltoso), ma di espressione spontanea. L’immagine è autoctona, nativa; è intrinsecamente mia. Mentre la razionalità e l’intelletto ricorrono ad astrazioni e concettualizzazioni, l’immaginazione è personale e specifica, è espressione diretta di chi la produce. Riuscire ad aprirsi e affidarsi alle proprie immagini è interessarsi di sé nella propria unicità, è prestarsi ascolto e darsi fiducia. Non è facile come potrebbe sembrare, poiché comporta una sospensione del pensiero razionale, quel linguaggio strutturato del nostro io, rassicurante, portatore d’ordine e di coerenza. Rinunciare temporaneamente a questo sapere formale su di sé, ai concetti e ai ruoli con cui abitualmente ci raccontiamo, espone alla fatica di spogliarci metaforicamente dei nostri abiti psicologici. Alle volte può sembrarci sciocco o inutile (“sono qui perché sono depresso, a che mi serve parlare di prati innevati?”), ma in realtà restare sulle proprie immagini può essere una via efficace per riappropriarsi autenticamente di sé.
Non si tratta di pescare a casaccio la prima fantasticheria che ci viene in mente. Secondo Quaglino la terra dell’immaginazione “non è il luogo a cui giungere, ma quello nel quale essere raggiunti”: il lavoro per immagini è sospensione e attesa paziente, occasione di ascolto sincero di sé, pratica di fiducia verso la propria interiorità e di forza d’animo nell’incontrare le proprie ombre. I nostri stessi sintomi – i segnali e le manifestazioni che psiche e corpo ci presentano – possono racchiudere immagini delle nostre difficoltà, dei nostri disagi e momenti d’arresto. “La vera trasformazione inizierà quando le persone sapranno esser fedeli alla propria depressione” scriveva Hillman. Ci va molto coraggio, il coraggio di prender sul serio noi stessi e la sofferenza che ci portiamo dentro. Poco a poco impareremo a specchiarci (a riflettere?) nelle trame che la nostra immaginazione ci propone, in quelle vicende che a partire dai nostri dolori getteranno luce su aspetti meno noti di noi stessi e che sembreranno indicarci alcune direzioni o sconsigliarne altre. Così facendo potremo riconoscere il valore reale delle nostre esplorazioni psichiche e realizzare quanto possano essere il primo passo per un cambiamento profondo. È ciò a cui si riferisce poeticamente Gasca quando scrive che “non è possibile agire o accettare una trasformazione se essa non viene [prima] sognata”. Immaginare i nostri accadimenti psichici introduce al concepimento di altri mondi e possibilità: significati nuovi e nuove direzioni sono ciò che ci attende all’altro capo dell’immaginazione.
…e concepire il mondo
Non concepisco perché si concepisca solo il concepibile – è inconcepibile! (Bergonzoni).
Ho parlato fin qui della dimensione immaginale come di una strada o un percorso verso noi stessi, verso la nostra interiorità ed esistenza profonda. Non inganniamoci però: alle volte proprio la via che più si addentra è la via d’uscita. Se immaginare è quel processo e allenamento che ci aiuta a prestare ascolto, a ospitare sentimenti, a tollerare il dubbio e a costruire fiducia, allora immaginare è un’opera di cura e di attenzione non soltanto nei nostri confronti, ma anche verso chi abbiamo accanto (lontano o vicino che sia).
Imparando ad accogliere i miei stati mentali familiarizzo con quell’umanità che tutti abbiamo dentro: con l’emarginato e lo sfruttato che sono in me, con il rifugiato e con il malato, con quelle parti di me che vivono sotto dittatura, che non hanno da mangiare, che hanno bisogno di aiuto. L’altro – il diverso, lo straniero, lo sconosciuto – è già in noi, in tutti noi.
Immaginare può essere anche un atto politico, un gesto di rinuncia ai (pre)giudizi tramite cui guardiamo l’altro e di onesto confronto coi nostri atteggiamenti verso il mondo. Un’assunzione di responsabilità rispetto a ciò che, in un modo o nell’altro, coinvolge tutti. Per occuparci del mondo non dobbiamo aspettare di trovarci bombardati, possiamo curarcene anche a prescindere dai “fatti reali” che avvengono sotto casa. Questo non significa certo ignorare il reale, anzi: preoccuparci di ciò che ancora non è accaduto o che non sta accadendo ora è preoccuparci del possibile e fare il possibile – dentro e fuori di noi – per contrastare onestamente quello che per noi suona sbagliato. Questo vale tanto a livello personale quanto sociale: così come posso cercare di prevenire ingiustizie e prevaricazioni nelle mie relazioni intime, posso curarmi del mio paese, dei miei gruppi e del mio mondo dove sento di poter fare la differenza.
Non possiamo ascoltare il grido dell’umanità già “nei secoli di storia che ci portiamo dentro, nelle nostre trame familiari, nelle nostre vicende psichiche?” (Bergonzoni). Allenandoci a dar forma e voce alle ingiustizie che ci abitano, apprendiamo anche a curarci delle disuguaglianze là fuori. Abbiamo bisogno di un’immaginazione anche della sofferenza e del male, di domandarci che posto occupano in noi le migrazioni, le guerre, i fascismi, le discriminazioni.
Forse imparando a dare asilo alle nostre minoranze interiori iniziamo a costruire quel pensiero che accoglierà e trasformerà realmente la miseria del mondo. All’inizio questo potrà essere un interrogativo interiore, col tempo diventerà azione, decisione, cambiamento, non fosse che nei propri atteggiamenti. Forse la nostra possibilità e capacità di immaginare sono una via possibile per contenere e comprendere anche il mondo là fuori: per concepirlo, per pensarlo profondamente e donargli nuova vita. E questo lo possiamo fare confrontandoci onestamente coi nostri parlamenti interiori sulle forme possibili di convivenza civile fra Stati d’animo, scendendo nelle piazze della nostra testa e lì manifestando per la libertà, per la giustizia e per i diritti di ciascuno; ritrovando lì le macerie prime nostre e dell’umanità, sempre doloranti e forse per questo più bisognose di qualcuno che le sappia ancora immaginare.
Riferimenti:
Bergonzoni A., http://www.alessandrobergonzoni.it.
Demetrio D. (1996), Raccontarsi. Cortina.
Hillman J. (1983), Le storie che curano. Cortina.
Hillman J. (2003), Il sogno e il mondo infero. Adelphi.
Jung C.G. (1912/52). Simboli della trasformazione. Bollati Boringhieri.
Quaglino G. (2011), La scuola della vita. Cortina.
“Tocchiamo qui il punto debole della nostra epoca, la sua tragedia e la sua contorsione. Questa esperienza primaria preesistente al sapere, e che è l’unica fonte di opere ispirate, sembra esserci rifiutata”
Hans Prinzhorn
Sebbene i reati di natura violenta siano in calo da qualche anno, l’attuale campagna elettorale sembra dominata dal tema della sicurezza, in Italia come in una larga fetta di Europa. Perché? Perché siamo così sensibili all’allarme, anche se simulato e dissociato dalla realtà? Perché in un mondo dove oggettivamente la sicurezza non è un problema, il desiderio comune e l’agenda politica puntano ad aumentarla? Perché ci sentiamo insicuri?
Proviamo a rispondere rispolverando i contributi di chi ha studiato più nel dettaglio cosa significhi per un individuo ed una comunità vivere in uno stato di perenne crisi ed emergenza, e quali siano le radici di questo sentire comune, segno del nostro tempo. Due su tutti: Paul Goodman (1963) in Psicologia dell’impotenza e Miguel Benasayag & Gérard Schmit (2013) in L’epoca delle passioni tristi.
Benasayag e Schmit tracciano un continuo tra impianto culturale ed economico, incertezza del presente, e percezione del futuro della generazione della crisi. Il neoliberismo produce una cultura del possesso e del successo che vedono l’individuo come un sistema chiuso, che utilizza l’ambiente e gli altri sistemi-individui per il proprio vantaggio. Ma come sappiamo dalla seconda legge della termodinamica, non è possibile introdurre ordine in un sistema chiuso senza introdurre disordine in un altro. Gli altri (sistemi) diventano così una minaccia che rende difficile il respiro, in un’atmosfera di relazioni economiche e sociali precarie, basate sulla competizione e sull’utilità. Il futuro stesso diviene minaccioso, la crisalide evanescente di un divenire sottratto alla creatività e all’immaginazione. La comunione con gli altri, la possibilità di proiettarsi in un futuro insieme personale e collettivo, si sgretola sotto i piedi. Ci si ritrova sradicati, esposti alle intemperie. Tale condizione di impotenza svuota il futuro della sua tensione generativa, delle sue prospettive maneggiabili. Esso diventa un destino meccanico, il vecchio mito del treno a vapore fuori controllo che corre ineluttabilmente lungo le rotaie del “sistema”. Una locomotiva ideologica che non traina più a rialzo le percentuali del PIL come faceva un tempo, che miete ormai troppe vittime e in cui quindi non crediamo più fino in fondo. La liturgia della crescita, della ripresa dei consumi, diventa un rituale vuoto, una promessa di redenzione laica. Questa concezione utilitaristica della vita, viene insegnata alle nuove generazioni. Essa viene addirittura rafforzata dalla crisi economica, proprio perché in tempo di crisi si è più portati pensare che tutto debba servire a qualcosa. I giovani apprendono così “sotto minaccia” che dovranno lottare per un posto nel mondo. L’impossibilità di un fare disinteressato promosso dal piacere intrinseco alle cose, è Secondo Benasayag e Schmit esattamente ciò che sta alla base del senso pervasivo di impotenza e insicurezza. Ciò che fonda la cultura occidentale è allo stesso tempo ciò che la sta minando dal suo interno. Ma il treno sbuffa lo stesso, fa sentire il suo fischio, arranca quasi per abitudine, non si ferma per non scatenare il panico e acuire le tensioni sociali, nonostante gli avvertimenti degli “strikers for future”.
E a chi non sciopera per il futuro cosa rimane? L’impotenza immersa in un mondo minaccioso, in perpetuo stato di crisi ed emergenza, dalla quale fuggire ognuno a modo suo secondo le proprie doti. Si aprono quindi vari scenari, già dipinti da Goodman nel suo attualissimo saggio del ’63. Chi può permetterselo si segrega in casa, privato nel privato, dove almeno conserva “potere d’acquisto”. Abbandona la nave per la scialuppa di salvataggio. Ma a quale prezzo!
La famiglia e lo standard di vita diventano gli unici affari da proteggere, dai ladri, dagli altri, dall’innovazione culturale. L’unico bene comune di valore è la sicurezza. L’ansia diventa di status (Pickett & Wilkinson, 2018), ci si arma per difendere quel che si ha. Si armano i figli per conquistarlo (con armi d’istruzione di massa). Molti giovani non reggono il peso della competizione e si ritirano nei mondi virtuali in cui possono tutto. La lontananza dagli altri si tramuta presto in isolamento e depressione. Intanto al di là dei confini della legittima difesa, dove finisce ciò che è mio, cresce l’indifferenza e il cinismo.
Poi c’è chi doti non ne ha: il neo-proletariato periferico, più escluso che sfruttato nella società moderna. Chi non può rifugiarsi nel privato, nelle abitudini del consumo e nelle prospettive di carriera, rimane in strada dove la competizione allarga le file dei complottisti e della guerra tra poveri (una guerra vaporizzata e microdosata, ma comunque presente nel quotidiano). Poveri che o combattono o si arrendono, gettandosi tra le braccia dell’assistenzialismo statale, dove previsto e accessibile, oppure identificandosi con il potere, coi leader muscolari che promettono il ritorno del passato per stuccare le crepe del futuro (make America great AGAIN!). La politica diventa così tifo e adorazione ur-fascista (Eco, 2018) dell’azione per l’azione, premiando proprio quegli attori politici che si fanno garanti dell’attuale sistema economico alla radice del problema.
Questi sono circoli viziosi pericolosi, dove il venir meno della coesione sociale e l’insicurezza si intrecciano e autoalimentano. Come capita spesso, la reazione di panico e di allarme ha effetti più drammatici della minaccia in sé (sempre che la seconda esista senza la prima). Dunque respiriamo, forse c’è un po’ di fumo ma non corriamo calpestandoci, dirigiamoci verso la via d’uscita. Potremmo per esempio, come suggerito da Benasayag & Schmit: “promuovere spazi di socializzazione animati dal desiderio, pratiche concrete che riescono ad avere la meglio sugli appetiti individualistici e sulle minacce che ne derivano”…uno spazio di inter-esse dis-interessato dove regna l’utilità dell’inutile, che è l’utilità della vita. Questo significa reinvestire nei legami, superarne la visione “contrattuale” e limitante, in virtù dello sviluppo di pratiche più desiderabili, potenti e ricche. Ma per fare ciò è necessario innanzitutto cambiare noi stessi.
Per ripartire, per rianimare la crisalide, per non rifuggire la realtà sociale di oggi, per rimanere uniti potremmo cominciare dal chiederci: “Cosa faccio io per ripararmi dall’impotenza?”
E gli psicologi, gli operatori della salute mentale? Che risposte alle minacce dell’impotenza mettono in atto, e a quali rischi sono associate? Particolarmente riuscita è la metafora che Benasayag & Schmit utilizzano a tal proposito: immaginate un dermatologo che eserciti in Patagonia, dove il buco dell’ozono aumenta esponenzialmente i casi di tumore alla pelle. Ora il rischio di questo professionista, in buona fede, è quello di continuare ad esercitare la sua tecnica come nulla fosse, cos’altro può fare. Trattare con affanno, prima tre, poi trenta e poi trecento casi all’anno, senza interrogarsi sulla nuova eziologia dell’epidemia in corso, senza ammettere di non poter comprendere con le sole competenze professionali quel che sta accadendo. La verità è però che la risposta a certi disagi sociali non può essere meramente tecnica, bisogna alzare lo sguardo e notare che c’è un buco nell’atmosfera sopra alle nostre teste per avvicinarsi veramente alla sofferenza di chi incontriamo. In fondo la vita non è un fatto molto personale.
Bibliografia
Paul Goodman (1963). The psychology of powerlessness. The New York Review of Books.
Miguel Benasayag & Gérard Schmit (2013). L’epoca delle passioni tristi. Universale Economica Saggi
Kate Pickett & Richard G. Wilkinson (2018). The inner level. Penguin Books Ltd
Umberto Eco (2018). Il fascismo eterno. La Nave di Teseo
Visto il successo della precedente serata informativa, i colleghi di Bolzano organizzano un
altro incontro con le famiglie della città. Questa volta l’argomento centrale è l’adolescenza.
Quel periodo tanto temuto dai genitori e tanto confusionario per i ragazzi stessi.
Lo scopo dell’incontro è quello di riflettere assieme, professionisti e genitori, su cosa voglia
dire essere un adolescente ai giorni nostri.
Si parlerà di relazioni sentimentali, dell’uso delle tecnologie, dell’uso di sostanze,
dell’importanza di modelli positivi in questa fase di formazione dell’identità. E si parlerà,
senza ombra di dubbio, della relazione tra genitori e figli. Una relazione costruita con tanto
impegno fin dal primo giorno di vita del proprio figlio, che si trova a vivere un’intensa
mutazione di pari passo alla mutazione che il bambino compie nel diventare adulto.
Non è raro che un genitore si trovi spiazzato dal veloce cambiamento del figlio, come non è
raro rimanere spiazzati da una richiesta “infantile” fatta da un figlio ormai “indipendente”. In
accordo con il nostro obiettivo di partecipare e contribuire alla costruzione di una società che
tutela il diritto alla salute mentale vi invitiamo a partecipare numerosi e di portare ognuno il
proprio contributo.
I colleghi vi aspettano alla serata “Adolescenza: l’età sospesa. Come comprendere meglio i
nostri figli.” il 16 maggio alle 18.00 presso l’Oratorio Madre Teresa di Calcutta, Piazza
Firmian a Bolzano.
Per maggiori informazioni potete chiamare il numero 334 707 5129, scrivere a
bolzano@sportellotiascolto.it oppure visitare la pagina facebook Sportello Ti Ascolto
Bolzano.
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Prospettive multidimensionali: leggere la realtà in modo circolare, guardare al mondo in un’ottica di complessità
“Nel momento in cui vi arrogherete tutta la mente, tutto il mondo circostante vi apparirà senza mente e quindi senza diritto a considerare moralità o etica. L’ambiente vi sembrerà da sfruttare a vostro vantaggio. La vostra unità di sopravvivenza sarete voi e la vostra gente e gli individui della vostra specie, in antitesi con l’ambiente formato da altre unità sociali, da altre razze e dagli animali e dalle piante. Se questa è l’opinione che avete del vostro rapporto con la natura e se possedete una tecnica progredita, la probabilità che avrete di sopravvivere sarà quella di una palla di neve all’inferno.”
[Bateson 1970]
Un tempo vi era in noi una radicata consapevolezza dell’esistenza di qualcosa di inconoscibile; a quel tempo accettavamo l’idea dell’esistenza di un limite, sapevamo di non essere tutto e di non poter conoscere tutto; oggi sembra che di quel tempo si sia persa la traccia, e con esso, sembra essersi persa la traccia della stessa dimensione umana dell’umano. La scienza ci offre la descrizione di un cervello che può essere aumentato a dismisura, trattato come entità scissa dal corpo, separata, che possiamo estendere e prolungare a nostro piacimento in potenza e in durata. Per quanto affascinante tuttavia, questa prospettiva rischia di portarci nella direzione opposta, questa visione totalitaria della tecnica rischia di diminuire infatti l’uomo e renderlo ingranaggio della scienza stessa, e più il cervello aumenta, più l’uomo è diminuito. L’era della tecnica ha necessariamente coinvolto anche il campo della psicologia, tanto che a volte sembra che questa sia definibile oggi come un insieme di tecnologie utilizzate al fine di ristrutturare cervelli, parcellizzata in una serie di studi specialistici riguardanti singoli stimoli che necessitano di interventi settoriali del tutto privati e sradicati dalle condizioni sociali e culturali che plasmano la vita dell’essere umano; inoltre, se ogni azione viene letta come niente più se non una conseguenza di una catena di stimoli e processi fisiologici sovradeterminati, viene meno la possibilità di concepire l’atto di un individuo come frutto della propria singolarità. Se senza un minimo di riduzionismo qualunque studio è impossibile, tale riduzionismo tuttavia, dovrebbe essere considerato un momento del lavoro, necessario, ma non esaustivo, una fase alla quale dovrebbe susseguirsi un’altra fase, quella cioè di un’integrazione complessa (Benasayag 2016). Sembra invece che le cose non vadano in questa direzione, tanto che più parliamo di cervello, più ci dimentichiamo della mente e tanto più ricerchiamo regole, cause, logica, più prendiamo le distanze dalla poesia e dalla bellezza dell’imprevedibile, come se non ci fosse possibilità di far coesistere queste due dimensioni, quasi fossimo obbligati ad una scelta dicotomica, come se ci dimenticassimo che il cervello non è un computer che lavora all’elaborazione delle informazioni ma una realtà profondamente radicata nel corpo da cui raccoglie stimoli e informazioni, costantemente modellata dall’ambiente e dalle relazioni che instaura con esso. Siamo soliti pensare al mondo fisico esterno come a qualcosa di separato da un mondo mentale interno, tuttavia “il mondo mentale, la mente, il mondo dell’elaborazione dell’informazione, non è separato dall’epidermide” (Bateson 1970).
È possibile quindi che una realtà complessa quale quella in cui viviamo, richieda una visione complessa che non proceda per esclusione, ma per integrazione; scienza e società, mente e corpo, corpo e ambiente, ordine e caos, non sarebbero altro allora, che due parti di un’unica totalità.
Adottare un’ottica complessa implica accettare innanzitutto che fenomeni socioculturali non possano essere ridotti a modelli onnicomprensivi e deterministici e che la complessità non riguarda solamente la quantità di unità che ci prefiggiamo di calcolare, ma comprende anche una dose di casualità relativa ai limiti sia dei fenomeni stessi, sia del nostro intelletto. Ciò non significa sostenere un relativismo assoluto della realtà, o una totale casualità, ma piuttosto accettare che in ogni organismo e in ogni relazione che esso instaura con il suo ambiente, sia intrinseca una certa dose di disordine e complessità in coesistenza con ordine, chiarezza e semplicità (Morin 1999).
Il pensiero complesso è mosso da una tensione costante verso un sapere non settoriale, riduttivo e parcellizzato, nella consapevolezza che ogni conoscenza è comunque necessariamente incompiuta e incompleta. Una visione non complessa conduce a pensare che ci sia una realtà fisica separata da una psicologica, separata a sua volta da una realtà biologica, economica, sociale e così via; ognuna di queste categorie diviene allora oggetto di uno studio e di un’interpretazione che segue un modello unidimensionale, che non prende in considerazione l’influenza che ognuna di esse ha sull’altra, che dimentica quanto ad esempio un fenomeno economico possa avere ripercussioni sulla dimensione psicologica. Adottare una prospettiva unidimensionale ha un effetto impoverente ed è destinata a fallire poiché in una realtà complessa tutto è correlato, tutto è multidimensionale ed ogni dimensione si collega ad altre dimensioni; non esistono da una parte l’individuo e dell’altra la società, i due fenomeni sono inseparabili e interdipendenti. La società è prodotto delle interazioni tra gli individui che attraverso queste interazioni la plasmano, e la stessa società a sua volta retroagisce sull’individuo, influenzandolo e modificandolo; gli individui pertanto producono la società, la quale produce gli individui. Il processo storico ed evolutivo non è quindi lineare, ma circolare e non del tutto prevedibile; solo riconoscendo questa natura complessa dell’universo possiamo accettare e prendere coscienza del fatto che il nostro sapere non potrà mai essere totale e che non potremo mai sfuggire all’incertezza (Ibid.).
Questa lettura complessa della realtà ha grandi implicazioni anche dal punto di vista della cura e nel modo in cui la concepiamo. Lavorare per il benessere della persona implica saper dialogare con la complessità del soggetto e con la complessità della realtà in cui esso vive: sociale, culturale, familiare (Cambiaso, Mazza 2018); significa accettare il limite del nostro sapere e delle nostre stesse azioni. Solo muovendoci in questa direzione riusciremo a garantire all’altro ciò che di più prezioso possiede: la libertà, l’essenza di ciò che è umano, la vita stessa.
In quanto professionisti della salute mentale siamo eticamente obbligati a fare una scelta; possiamo scegliere un mondo in cui vita e cultura siano segmenti alla mercé di tecnologia e macroeconomia, o un mondo in cui si producano nuovi paesaggi da parte della società e della cultura, che includano e sviluppino una tecnologia “addomesticata” da e per la nostra stessa vita (Benasayag 2016).
Riferimenti bibliografici:
Bateson G. (1970) Forma, sostanza, differenza. Conferenza per il diciannovesimo Annual Korzybski Memorial, Institute of General Semantics
Benasyag M. (2016) Il cervello aumentato, l’uomo diminuito. Edizioni Centro Studi Erikson, Trento
Benasayag M. (2019) Funzionare o esistere. Vita e Pensiero Editore, Milano
Cambiaso G., Mazza R. (2018) Tra intrapsichico e trigenerazionale. La psicoterapia individuale ai tempi della complessità. Raffaello Cortina Editore, Milano
Morin E. (1999) Introduzione al pensiero complesso. Gli strumenti per affrontare la sfida della complessità. Giulio Einaudi Editore, Torino
Link utili:
Da membri della Rete Sostenibilità e Salute, pubblichiamo anche qui la risposta della Rete al Patto per la Scienza di Burioni.
Di recente tutte le forze politiche italiane sono state invitate a sottoscrivere un Patto Trasversale per la Scienza, idealizzata come valore universale. Si tratta di una visione della scienza per certi aspetti condivisibile ma ingenua perché la scienza e gli scienziati agiscono all’interno di sistemi sociali, culturali ed economici che ne condizionano priorità, orientamenti e risultati e di cui è importante essere consapevoli. Proponiamo un modo diverso di intendere la scienza e la medicina e il loro rapporto con la politica e la società civile.
1. La scienza è il luogo dell’incertezza, del dubbio, della curiosità e della ricerca
Solo in parte ciò che in passato è stato scientificamente riconosciuto è tuttora valido. Ciò vale per la fisica, la chimica, la biologia, ma ancor più per la medicina, la cui storia è colma di errori e di verità che si sono dimostrate false. La presunzione rassicurante di conoscere la verità assoluta si addice alle fedi e alle ideologie ma non alla scienza. Il metodo scientifico è il modo migliore fino ad oggi per indagare alcuni aspetti della realtà, ma nei confronti della scienza è bene assumere un atteggiamento di umiltà, di confronto, d’imparzialità e di autonomia, sapendo che l’evoluzione del sapere è la principale garanzia della sua affidabilità.
2. La conoscenza non si esaurisce con la scienza o con il metodo scientifico
Non tutto ciò che ha valore per la vita è scientifico e sarebbe pericoloso affidare ogni decisione alla scienza, identificata come l’assoluto. Ciò sarebbe la fine della medicina, la cui essenza emerge dall’interazione tra due forme ugualmente importanti di conoscenza: il sapere scientifico, di cui è titolare il professionista sanitario, e il sapere che deriva dalla vita, in cui si combinano esperienze, valori, sentimenti, relazioni di cui solo la persona interessata può disporre. La scienza aiuta il cittadino a valutare le opzioni disponibili e a fare previsioni, ma non deve sostituirsi a lui nelle decisioni, nel rispetto delle norme costituzionali e della dottrina del consenso informato.
3. La medicina è una pratica che si avvale di conoscenze scientifiche, ma non solo
Se in medicina impiegassimo solo ciò che è scientificamente provato, dovremmo abbandonare gran parte di ciò che costituisce la pratica clinica corrente, che solo in proporzione minore si basa su valide prove scientifiche. In medicina non basta applicare le migliori conoscenze scientifiche, occorre essere preparati ad affrontare la quota di incertezza che contraddistingue ogni decisione, riconoscendo i limiti del nostro sapere. Attenersi alle conoscenze scientifiche, quando ci sono, è di certo la cosa più sensata, ma spesso non è sufficiente. La medicina basata sulle prove di efficacia chiede di integrare le conoscenze dedotte dalla ricerca con l’esperienza del clinico e i valori dei pazienti. È poi responsabilità di tutti vigilare sulla diffusione di notizie infondate e di pratiche di non comprovata efficacia e dannose, allo scopo di evitarne l’impiego.
4. L’indipendenza della scienza deve essere difesa dagli interessi del mercato
La maggior parte della ricerca biomedica è finanziata dall’industria del farmaco, dei dispositivi sanitari, delle attrezzature biomedicali ed è considerata un investimento commerciale. La speranza di risolvere i problemi di salute è dunque in larga misura riposta sugli interessi dell’industria. Anche questa è scienza, legittima e a volte di alto livello, ma non sempre: la letteratura scientifica è ricca di esempi eloquenti sui rischi associati al mercato della salute. Gli operatori sanitari devono esserne consapevoli e la politica deve vigilare su questo fenomeno, garantendo che l’attività professionale, la ricerca, le linee d’indirizzo, le raccomandazioni, le linee guida siano indipendenti da interessi commerciali.
5. Cosa chiediamo alla politica
L’indipendenza dei medici e degli altri operatori sanitari è un bene prezioso che la politica deve contribuire a preservare creando un ambiente antidogmatico, favorevole al libero dibattito scientifico, trasparente e il più possibile esente da conflitti d’interessi. Nessun ricercatore e nessun operatore sanitario deve aver timore di esporre i propri convincimenti su temi attinenti alla medicina e alla pratica medica, fermo restando che le pratiche da raccomandare sono quelle che in un contesto scientifico in continuo divenire si avvalgono delle migliori prove di efficacia e sicurezza nel tempo. La politica deve assicurare adeguati finanziamenti pubblici per sostenere la ricerca biomedica indipendente da interessi commerciali, basata su priorità dettate dai principali problemi di salute della popolazione, con particolare attenzione alla ricerca comparativa di efficacia, sicurezza e costo-efficacia e alla ricerca sui modi migliori per trasferire nell’operato del personale sanitario le tecnologie e le conoscenze e verificare i risultati ottenuti. La politica ha la responsabilità di favorire la formazione di una cultura della scienza nelle scuole e nelle università, intesa non come dogma, ma come sviluppo di capacità di osservazione critica, ragionamento e corretta interpretazione dei dati, con spirito di umiltà e disponibilità all’ascolto degli altri.
La Rete Sostenibilità e Salute
27 marzo 2019
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